miércoles, 30 de septiembre de 2015

Bienvenidos al Blog del Centro de Oftalmología Bonafonte








El Centro de Oftalmología Bonafonte está equipado con la tecnología más avanzada en la especialidad y ofrece una evaluación integral del sistema ocular. Cuenta con un equipo especialmente preparado para evaluar y tratar los diferentes campos de la especialidad.Todas las intervenciones se realizan sin ingreso en la clínica y con anestesia local o tópica (solamente con gotas). Es un Centro autorizado por la Dirección de Recursos Sanitarios del Departamento de Sanidad y Seguridad Social de la Generalitat de Catalunya para efectuar todo tipo de intervenciones oculares incluídos los trasplantes de córnea.



Centro de Oftalmología Bonafonte


El Centro dispone de médicos especializados en las diversas ramas de la oftalmología y de un personal auxiliar muy preparado y seleccionado para ayudar al paciente y ofrecerle un trato amable.
En el Centro existe una tecnología muy avanzada. Está equipado con modernos instrumentos de diagnóstico como son los refractómetros y frontofocómetros automáticos, biómetros incluido el de interferometría óptica, paquímetros, ecógrafos, biomicroscopía ultrasónica (UBM), retinógrafos analógicos y digitalizados (Imagenet), tomografía de coherencia óptica (OCT), campímetros computarizados, topografía corneal (Pentacam), microscopio endotelial, electrorretinógrafos (ERG) y potenciales evocados visuales (PEV), sinoptóforos, láseres de Excimer, YAG y Argón, endoláseres, microscopios quirúrgicos, facoemulsificadores, vitreotomos, diatermias, crioaplicadores, oftalmoscopios directos e indirectos y sistemas de campo amplio de contacto (AVI) y no contacto (BIOM) entre otros.

martes, 22 de septiembre de 2015

Cirugía Oculoplástica

Es la cirugía cosmética, reparadora y reconstructiva de los tejidos que rodean a los ojos como los párpados, las cejas, la conjuntiva, las vías lagrimales y los tejidos de la órbita. Incluye el estudio de tumores de párpados y ojos, su proceso diagnóstico y quirúrgico (oncología ocular). Esta cirugía la realizan oftalmólogos con aprendizaje especial adicional en cirugía plástica. Se emplea la cirugía con bisturí y los láseres de C02, Erbium-YAG y Argón cuyo tratamiento suele ser indoloro, rápido, eficaz, no sangra y deja pocas cicatrices. En la cirugía moderna se emplea con gran frecuencia el colágeno y la toxina botulínica mediante inyecciónes casi indoloras y con mínima reacción inflamatoria.


Cirugía Oculoplástica

Cirugía cosmética 


Se realiza por razones estéticas para mejorar la apariencia. Con la edad los párpados se hacen laxos, la piel cede y las bolsas de grasa se hacen prominentes (dermatocalasia). La caída de los párpados hace que las personas parezcan de mayor edad y cansadas. Se realiza una cirugía (blefaroplastia) para eliminar el exceso de piel y grasa de los párpados superior e inferior. Se emplean suturas finas y las cicatrices casi no se notan. Después de la cirugía son frecuentes los hematomas y la hinchazón que desaparecen en unos días. A veces se asocia la cirugía con láser o procedimientos químicos para estirar la piel y eliminar las líneas alrededor de los ojos (patas de gallo).

Cirugía reparadora. Ptosis. 


Es el descenso o caída de los párpados superiores cuando los ojos están abiertos. Las ptosis congénitas ( presentes al nacimiento) si son leves se observan pero si son moderadas se operan a los 3-5 años e inmediatamente si son graves y tapan la pupila para que no se produzca ambliopía (ojo vago). Se emplea anestesia general. Se tensa o acorta el músculo elevador palpebral para que el párpado ascienda. Las ptosis del adulto son producidas por pérdida de elasticidad muscular, traumatismos tumores o enfermedades neuromusculares (miastenia). Se debe tratar la causé!- y realizar cirugía local. Al cicatrizar el párpado se puede observar exceso o defecto de corrección que requiera una reintervención. Malposición de los párpados. Se emplea cirugía reparadora cuando los márgenes de los párpados se desplazan hacia el globo ocular y las pestañas rozan el ojo, irritándolo (entropión), cuando el borde libre del párpado se evierte y se separa del globo ocular (ectropion) y después de traumatismos.

Cirugía reconstructiva.


Se emplea para mejorar la función y la apariencia del párpado después de la estirpación quirúrgica de cánceres. Se deben eliminar todas las células tumorales conservando la mayor parte posible de párpado sano. Para reconstruir el párpado se emplean colgajos obtenidos de una zona próxima a la lesión e injertos tomados de otras partes del cuerpo.


Cirugía oculoplástica en enfermedades generales.


Algunas enfermedades generales causan problemas en los párpados y requieren este tipo de cirugía. Oftalmopatía de Graves. Es una enfermedad del tiroides que produce exoftalmos (protusión del globo
ocular), inflamación de los músculos extraoculares y retracción palpebral que impide cerrar los ojos
completamente. La cara se desfigura y se pierde visión. Se trata con medicación, radioterapia y descompresión orbitaria con extirpación de grasa y de hueso de la órbita y los senos para aumentar el espacio donde se aloja el ojo y reducir la protusión ocular. Después de la cirugía puede aparecer vision doble y parestesias en mejillas dientes superiores y labios del lado afectado. Parálisis facial (Parálisis de Bell). Causa deficiencia del cierre de los párpados en un lado de la cara con
trastornos en el ojo afectado, (irritación y sequedad).

Prótesis.


En ojos ciegos con dolor incontrolable, con traumatismos irreparables o con algunos tumores
malignos se estirpa el ojo provocando ceguera completa y permanente. Se puede extraer todo el globo ocular (enucleación) o conservar la esclerótica (evisceración) para poder implantar dentro de ella una bola de hidroxiapatita o de cristal manteniendo el volumen del globo y su movimiento pues también se conservan los músculos extraoculares. Para mejorar la apariencia estética se coloca una prótesis que lleva dibujada un ojo con un iris de un color similar al del ojo contralateral.

 
Bola de hidroxiapatita
Protesis
Prótesis adaptada
Prótesis adaptada

Cirugía de la Retina y del Vítreo

 
Cirugía de vitreo (Vitrectomía)


Diagnóstico de las lesiones retinianas

Para realizar un diagnóstico y seguimiento correcto de las lesiones retinianas es imprescindible valorar cuidadosamente el fondo de ojo con el oftalmoscopio, el ecógrafo, el retinógrafo y la Tomografía de Coherencia óptica (TCO).


Retinógrafo

Permite valorar y fotografiar la retina ofreciendo de forma inmediata imágenes de gran calidad sin necesidad de revelado que se pueden precesar, archivar, mostrar al paciente y comparar en controles sucesivos. Con el mismo aparato se obtienen imágenes angiograficas, después de inyectar un contraste de Fluoresceina o Verde de Indiocianina en una vena del antebrazo del paciente.


Retinógrafo. Ecografía A. Biometría de contacto.


Tomografría de Coherencia Óptica (TCO)

Es una nueva técnica no invasiva pues permite obtener imágenes de alta resolución de cortes transversales de la retina sin tocar el ojo explorado. Dichas imágenes son similares a las obtenidas con la ecografía B pero empleando la emisión de ondas de luz en vez de ultrasonidos. Mide el espesor retinal con gran precisión y alta reproductibilidad y por ello es de gran utilidad para valorar el estado macular. Con la TCO se observan engrosamientos maculares o foveales incluso en pacientes en los que la exploración clínica no es capaz de detectarlos lo que abre nuevas posibilidades en el diagnóstico precoz y en la monitorización de los pacientes. Al valorar el espesor macular y foveal la TCO es más sensible que la exploración con lámpara de hendidura o con angiografía fluoresceínica que son los métodos empleados comúnmente. Como norma el engrosamiento retinal favorece la deficiencia visual. Pero el aumento o disminución del grosor del centro de la mácula observado en la TCO no siempre se relaciona con la agudeza visual observada por el paciente.


Tomografía de Coherencia Óptica


Desprendimiento de retina

Se produce cuando las nueve capas internas de la retina se separan del epitelio pigmentario (capa más externa de la retina) y de la coroides. Es un problema grave poco frecuente que afecta más a pacientes con miopía elevada, con traumatismos, con edad avanzada, con enfermedades familiares y después de algunas cirugías oculares. 
Contrariamente a la creencia popular el desprendimiento de retina no es doloroso, ni presenta signos externos pues el ojo no se enrojece ni presenta molestias. Aproximadamente la mitad de los casos notan inicialmente la aparición de cuerpos flotantes y destellos luminosos. Los cuerpos flotantes se producen por concentración de las ·ffbras vítreas con presencia de células en el interior de la cavidad vítrea. El paciente las describe como manchas negras, moscas volantes, cintas, hilos, telarañas u hollín. Estas sensaciones no siempre se asocian a desprendimiento de retina perosu aparición es un aviso para consultar al oftalmólogo. Si la contracción de las fibrillas vítreas es importante ocasiona un desgarro en la retina produciéndose una estimulación eléctrica que el paciente nota como destellos luminosos o relámpagos. Si no se repara la rotura retiniana el fluido vítreo pasa a través y separa la retina del resto de la pared ocular y forma una bolsa hacia el interior del ojo: es el desprendimiento de retina. En la zona desprendida baja la visión y el paciente nota como una sombra o una cortina cayendo sobre el ojo. Si el desprendimiento afecta al centro, la visión queda muy reducida. La retina desprendida no se nutre bien y las células receptoras de la luz (conos y bastones) se deterioran rápidamente por eso no debe retrasarse el tratamiento pues de lo contrario aunque se reaplique la retina la visión quedará muy deteriorada.


Tratamiento

El desprendimiento de retina sin tratamiento evoluciona a ceguera, pero con cirugía se resuelven un 90-95% de los casos. La reaplicación de la retina se consigue por diferentes métodos. Cuando existen desgarros o agujeros retinianos sin fluido subretiniano se emplea fotocoagulación con rayos láser para intentar impedir la aparición o progreso de un desprendimiento de retina. El láser produce unas pequeñas quemaduras -fotocoagulaciones- alrededor de los desgarros que al cicatrizar adhieren la retina a la pared ocular como si fuesen puntos de soldadura. El láser no es doloroso, no requiere incisiones y se realiza en pocos minutos. También se puede emplear la congelación (criopexia). Los desgarros se tratan aplicando un estilete con la punta congelada (60 a 80 grados bajo cero) en la parte externa del ojo, exactamente en el lugar donde se localiza el desgarro retiniano. La congelación estimula la formación de una cicatriz de adhesión entre la retina y la coroides en la zona donde se aplica. Cuando ya se ha producido un desprendimiento de retina con fluido subretiniano se necesita una reparación quirúrgica más compleja. Se pueden inyectar gases en el interior del globo ocular para que sus burbujas acerquen la retina desprendida a las paredes externas del ojo estimulando la cicatrización con el empleo asociado de láser o de frío. Los desprendimientos importantes precisan drenar el fluido recogido debajo de la retina, estimular la cicatrización de los desgarros con frío, láser o con el calor de una corriente eléctrica aplicada a través de un electrodo en forma de aguja (diaterrnia). Luego se coloca una pieza de silicona sólida en un sector o bien alrededor del ojo para acercar la pared del globo ocular a la retina de forma definitiva.



Ecografía B


Cirugía del vítreo (vitrectomía)

Se emplea en desprendimientos de retina complejos con tracciones o desgarros gigantes, en hemorragias densas de vítreo para devolver la transparencia a la cavidad ocular, en la extracción de membranas maculares y en traumatismos e infecciones graves. El cirujano realiza tres pequeñas incisiones en la parte anterior de la esclerótica (blanco del ojo) e introduce en ellas los instrumentos apropiados. En una de las aberturas se coloca una cánula de infusión para introducir continuamente líquido transparente en el ojo, en otra se colocan fibras ópticas para iluminar el ojo durante la intervención. La tercera incisión es para el vitreotomo, un pequeño instrumento que corta y aspira las fibras y hemorragias del vítreo, eliminando las tracciones sobre la retina. Esta técnica se asocia con varias de las anteriores como congelación, diatermia, láser, cerclajes, gases, y aceite líquido de siliconas. La vitrectomía ha mejorado mucho en los últimos años con los .sistemas de visualización panorámica de campo amplio, con los nuevos vitreotdnos de alta velocidad (más de 2500 cortes/min) y pequeño diámetro (25 g) Y con el empleo de colorantes (azul tripán y verde de indocianina) y triamcinolona para visual izar las estructuras vítreas. Con los vitreotomos modernos disminuye la tracción sobre los tejidos de corte y se producen menos roturas al trabajar cerca de la retina. Nuestro Centro dispone del vitreotomo preferido por casi todos los especialistas de retina y realizamos con frecuencia la cirugía de vítreo con una incisión pequeña, en menos tiempo y sin necesidad de suturas. Después de la cirugía hay menos inflamación, menos molestias y la recuperación es más rápida.

Banda de silicona
Endolaser


Retinopatá diabetíca

Es una de las principales causas de ceguera en todo el mundo. Se presenta en dos formas principales. Una denominada no proliferativa donde los pequeños vasos se deterioran y pierden líquido, que se acumula en el centro del ojo (edema) y amenazan o reducen la visión. Se tratan con láser y en ocasiones deben evaluarse previamente con unas técnicas fotográficas especiales con inyección de contraste en el torrente circulatorio (angiografía fluoresceínica). La forma más grave de etinopatía diabética denominada proliferativa se caracteriza por la presencia de neovasos en la superficie de la retina y del nervio óptico y deben tratarse con una fotocoagulación amplia con rayos láser. Se debe realizar una vitrectomía si aparecen complicaciones más graves como hemorragias densas de vítreo, desprendimiento de retina, edema macular traccional, proliferación fibrovascular severa, glaucoma de células fantasma y neovascularización del polo posterior con opacidad del segmento anterior. Después de esta cirugía son frecuentes las hemorragias en el postopertorio inmediato pero la mayoría se reabsorben sin tratamiento aunque en algún caso se debe realizar un lavado vítreo.


Fotocoagulación con láser de Argón.


La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) 

Afecta gravemente la visión central pero se mantiene la visión periférica, y por ello nunca produce ceguera total. Afecta a un 20-30% de las personas mayores de 65 años. Existe una forma atrófica o seca que es la más frecuente (90% de los casos) y una forma exudativa con formación de Membranas Neovasculares Subretinales que sangran y destruyen la mácula. Con frecuencia es necesario realizar una angiografía fluoresceínica o con verde indocianina para comprobar si existen neovasos, la localización y extensión de los mismos para determinar si puedan beneficiarse del tratamiento. Desde el año 2005 disponemos de fármacos denominados antiproliferativos, efectivos para detener e incluso mejorar la degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Las formas exudativas se tratan coninyecciones intravítreas de fármacos antiproliferativos (ranicizumab, bevacizumab y otros ... ). Con el tratamiento la gran mayoría de casos se estabiliza y un porcentaje importante mejora. El tratamiento debe realizarse lo antes posible pues sólo es más efectivo en membranas recientes y no mejora las cicatrices antiguas ni las formas secas. Son frecuentes las recidivas y a veces la respuesta es parcial por lo que se deben realizar varias reinyecciones.

Fotocoagulación paretiniana


Inyecciones intravítreas

En el momento actual se emplea con frecuencia fármacos antiproliferativos y triancinolona, solos o asociados al láser de argón o a la cirugía de vítreo. Se indican para tratar el edema macular diabético, el cistoideo que aparece después de cirugía de la catarata, el edema macular asociado a uveitis y a trombosis de rama o de la vena central de la retina, en la retinopatía proliferativa, en la DMAE, en la neovascularización del iris y para controlar ciertasreacciones inflamatorias entre otros. La TCa es de gran utilidad en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes. Las inyecciones tienen efecto temporal y pueden tener algunas complicaciones por lo que deben usarse con precaución.

martes, 15 de septiembre de 2015

Estrabismo

Estrabismo

El ojo se mueve en todas las direcciones mediante unos pequeños músculos adheridos a su superficie externa. Entre los músculos motores de ambos ojos debe existir una perfecta coordinación. Si los músculos de un ojo no trabajan de forma coordinada con los del otro se produce un estrabismo, es decir, una desviación real de los ojos conocida vulgarmente como ojo bizco.
Tipos de estrabismo. Los estrabismos más frecuentes son los convergentes, cuando los ojos se desvían hacia la nariz. Algunos son congénitos (presentes al nacimiento) y no se relacionan con defectos de refracción por lo que no mejoran con las gafas. Un importante número de estrabismos aparece en niños de 2-4 años con hipermetropía y por ello suelen solucionarse con gafas. Los estrabismos divergentes (desviaciones hacia fuera) son menos frecuentes. Se manifiestan más en visión lejana. Los padres refieren con frecuencia que el niño cierra los ojos ante la luz brillante del sol. Algunos se controlan con gafas pero en su mayoría requieren intervención quirúrgica. Los estrabismos verticales son menos frecuentes. Los estrabismos del adulto se producen por parálisis de los músculos extraoculares y ocasionan visión doble (diplopia).

Exploración del estrabismo

Cirugía de estrabismo

Suele ser segura y efectiva pero los ojos no siempre quedan perfectamente alineados después de la primera intervención y en ocasiones requieren más de una operación para enderezarlos. La recuperación tras la cirugía es rápida y se puede volver a las actividades normales en unos pocos días.
La cirugía corrige la desviación ocular pero no el defecto de refracción por lo que muchas veces los niños deben seguir llevando gafas después de la intervención aunque ésta haya sido correcta.
Cirugía de estrabismo en niño. Anestesia general

domingo, 13 de septiembre de 2015

Cataratas

En el interior del globo ocular, inmediatamente después de la pupila, existe un órgano del tamaño y forma de una lenteja llamado cristalino que en condiciones normales es totalmente transparente. Su función es condensar y enfocar los rayos de luz en la retina. La catarata es la opacificación o pérdida de la transparencia del cristalino que produce pérdida progresiva de visión. Es imposible predecir con exactitud la forma de progreso de una catarata determinada. Algunas se desarrollan rápidamente en cuestión de meses y otras evolucionan lentamente durante años. La mayor parte de cataratas asociadas con la edad progresan lentamente. Los síntomas de las cataratas son variables. La visión se hace borrosa y el paciente ve como si mirase a través de la niebla. Pueden aparecer molestias con la luz solar, alteraciones en la visión del color, dificultades al conducir de noche y visión doble al mirar con el ojo de la catarata. Algunos pacientes ven mejor en la penumbra que con la luz intensa. Según el grado y la localización de la catarata la visión puede ser casi normal o provocar una ceguera casi total (sólo ve y localiza la luz). Cuando la catarata es total, el oftalmólogo no puede valorar el estado de la retina y del nervio óptico antes de la cirugía y debe de recurrir a exploraciones especiales (ecografía, electrorretinograma).

Cirugía de cataratas con facoemulsificación

Tratamiento.

No existe ningún tratamiento médico con eficacia probada para detener o curar las cataratas. A veces se emplean colirios, comprimidos e incluso inyectables con objeto de detener su evolución, pero no se ha podido demostrar que sean realmente eficaces. Algunas cataratas producen un endurecimiento del núcleo o centro del cristalino y ocasionan una miopía progresiva corregible con gafas.

La cirugía es la única forma efectiva de eliminar una catarata.

No es necesario esperar a perder toda la visión para operarse. Incluso esperar demasiado puede dificultar la extracción y favorecer la aparición de complicaciones. Las opacidades (cataratas) incipientes no precisan cirugía. La catarata se debe extraer cuando la pérdida visual ocasionada interfiere con las actividades de trabajo o tipo de vida de la persona.
La cirugía de la catarata es urgente sólo excepcionalmente, cuando ocasiona otras complicaciones oculares como glaucoma e inflamaciones, o se asocia a desprendimiento de retina: Excepto en estos casos, la cirugía de la catarata debe programarse con tiempo suficiente según los deseos y posibilidades del paciente y del oftalmólogo.
La cirugía de la catarata es un procedimiento de alta precisión. Con las técnicas actuales casi todos los casos se resuelven con buen éxito de acuerdo a las expectativas preoperatorias.

Técnicas quirúrgicas.

Ecografía A. Biometría de contactoLa cirugía de la catarata se realiza en régimen ambulatorio, sin ingreso. Se emplea anestesia local o simplemente tópica (en gotas) y, como norma, paciente no siente dolor ni en la cirugía ni en el postoperatorio. Se necesita la colaboración del paciente manteniendo reposo total durante la intervención y reposo relativo después de la cirugía. La intervención se realiza con ayuda del microscopio quirúrgico que aumenta e ilumina la zona operatoria. El acto quirúrgico dura unos 10 minutos aproxi-madamente, pero con frecuencia el paciente permanece un período de tiempo mayor en el ante-quirófano. Al acabar la intervención el paciente espera un tiempo en la habitación y cuando se encuentra recuperado es dado de alta con una hoja de instrucciones donde se le indica lo que debe hacer y se le proporcionan unos números de teléfono para que pueda llamar en caso de duda o urgencia durante las primeras 24 horas.

Ecografía A. Biometría de contacto

Facoemulsificación

Es la técnica de elección en el momento actual. Para ello se realiza una pequeña incisión (2.75 mm) en la periferia corneal y por ella se introduce la punta de un instrumento especial que produce vibraciones ultrasónicas las cuales fragmentan y disuelven la catarata y la extraen aspirando las pequeñas partículas resultantes en el proceso. Se introduce un cristalino artificial en forma de lente plegable a través de la pequeña incisión del orificio de entrada. Dicha lente se despliega por si misma implantándose dentro de la cápsula del cristalino original para hacer las funciones del mismo. La potencia o graduación de dicha lente se calcula días antes de la intervención valorando el poder dióptrico de la córnea (queratometría) y el tamaño ocular (biometría).

Biometría de no contacto de alta precisión

Se termina la cirugía sin necesidad de suturas

En algunos casos la cirugía de la catarata se realiza sin la ayuda de los ultrasonidos. Con una incisión ligeramente mayor, se implanta una lente artificial no plegable, siendonecesario, en este caso, el uso de suturas.

Cirugía de Catarata: Facoemulsificación

Critalino artificial (Lente intraocular).

Con la extracción de la catarata se pierde el cristalino enfermo la lente natural de enfoque del ojo (unas 12 Dioptrías). Cuando no existían lentes intraoculares los operados debía llevar unas gafas gruesas después de la cirugía. Ahora se coloca en la cirugía un cristalino artificial transparente y de la potencia adecuada a cada ojo que se calcula antes de la cirugía con un aparto especial llamado biómetro. Existen diferentes tipos de lentes intraoculares:

Cristalino Artificial: Lente Intraocular: 1. Monofocal. 2. Multifocal. 3. Acomodativa

Monofocales:

Tienen la misma potencia en todos sus puntos. Permiten ver adecuadamente en una distancia determinada, lejos, cerca o distancia media, según se haya calculado. El paciente debe llevar unas gafas finas par ver bien en las otras distancias.
Muchas veces se seleccionan las lentes monofocales de tal manera que con un ojo se vea mejor de cerca y con el otro de lejos (monovisión).

Multifocales:

Pretenden compensar la refracción en todas las distancias (lejos, medias y cerca) y con ello eliminar las gafas postoperatorias cosa que no siempre se consigue totalmente. En algunos casos (imposible de saber antes de la cirugía) con estas lentes el paciente percibe halos alrededor de las luces y otros fenómenos visuales molestos.

Acomodativas:

Son lentes monofocales diseñadas para experimentar un desplazamiento microscópico intraocular durante los distintos enfoques y proporcionar un rango de visión aceptable para la visión de lejos intermedia y cerca.. Es difícil de prever el poder de acomodación de cada paciente tras la cirugía. Sea cual fuere la lente intraocular implantada, ninguna asegura completamente la no utilización de gafas tras la cirugía. Sin embargo tanto las lentes multifocales como las acomodativas permiten en un elevado porcentaje de casos eliminar o reducir la dependencia de las gafas. La mayor parte de lentes introculares no corrigen el astigmatismo, por eso si existe dicha alteración el cirujano intentará corregirlo durante el acto quirúrgico realizando la incisión en el lugar necesario o mediante incisiones relajantes (arcuatas). También se puede corregir en el postoperatorio.
La mayoría de los pacientes operados realizan gran parte de sus actividades cotidianas sin corrección pero necesitan gafas en algunos momentos. Las anomalías de refracción postquirúrgica pueden ser corregidas con gafas, lentes de contacto, láser u otras técnicas.

Evolución postoperatoria.

La cirugía de la catarata es un procedimiento muy seguro tanto para el ojo como para el organismo en general aunque como en cualquier cirugía, pueden aparecer algunas complicaciones. Son poco frecuentes pero pueden aparecer derivadas de la anestesia, de enfermedades previas y como consecuencia de la propia cirugía. La mayoría de estos problemas son temporales y se curan espontáneamente o con medicación apropiada, pero un pequeño porcentaje de los mismos, pueden ocasionar complicaciones más serias. Por eso nunca se deben ofrecer garantías totales de conseguir un buen resultado y antes de la intervención los pacientes deben estar perfectamente informados y firmar un consentimiento para dicha cirugía.
Normalización de la visión. Generalmente la visión se recupera de forma muy rápida y sin problemas pero en ocasiones después de la intervención el paciente puede tener el ojo rojo, presentar molestias a la luz y sensación de cuerpo extraño. En algunos casos la visión es deficiente al principio y se recupera progresivamente.
Tras la cirugía es necesario utilizar gafas finas de lejos o cerca en la mayoría de los casos y realizar el tratamiento y las visitas que se le aconsejen.

Tratamiento con láser de YAG

Opacidad capsular antes del laserEn la cirugía moderna de la catarata la lente intraocular se introduce dentro de la cápsula del cristalino, una delicada película similar a un papel de celofán transparente. Con el tiempo (meses o años) en un porcentaje importante de casos, el 20% aproximadamente, dicha cápsula se opacifica y, como consecuencia, la visión se enturbia apareciendo síntomas similares a los de la catarata original. Para volver a restablecer la visión normal se debe realizar en dicha cápsula opaca una ventana o agujero en la misma situación y tamaño que la pupila para restablecer una visión nítida. Esto se consigue, mediante tratamiento con láser de YAG, de una forma sencilla, precisa, rápida y no dolorosa que sólo requiere anestesia en gotas. 

Capsulotomía con láser de YAG

Cirugía refractiva con lentes intra-oculares

Con cirugía refractiva corneal se tratan miopías de hasta 10-12 D e hipermetropías hasta 5 D. En defectos superiores se puede considerar la cirugía con lentes intraoculares. En pacientes menores de 40 años son preferibles las lentes fáquicas y en mayores de 50 años la cirugía del cristalino especialmente si existe una catarata aunque sea incipiente.

Cirugía del Cristalino

Se extrae el cristalino aunque sea transparente realizando una facoemulsificación similar a la empleada para extraer las cataratas y se implanta una lente intraocular preferiblemente multifocal o acomodativa con las dioptrías necesarias para compensar el defecto de refracción deseado. Algunos oftalmólogos realizan este tipo de cirugía para tratar miopías e hipermetropías en pacientes con presbicia. Al considerar este tipo de cirugía se debe tener en cuenta que es una cirugía voluntaria que puede tener las mismas complicaciones que una catarata donde la cirugía es obligatoria. Si apareciera una complicación grave o una deficiencia visual importante se lamentaría toda la vida.

Lentes Intraoculares fáquicas

Son lentes de plástico o silicona que se implantan dentro del ojo de forma permanente para reducir la necesidad de gafas o lentillas. Se llaman fáquicas porque las lentes se implantan sin extraer el cristalino (facos en griego) normal del ojo a diferencia de lo que se hace cuando existen cataratas que se insertan las lentes intraoculares después de extraer el cristalino. Requiren un cálculo preoperatorio muy exacto. Las lentes se implantan, a través de una pequeña incisión realizada en la parte periférica de la córnea, en la cámara anterior delante del iris o en la cámara posterior entre el iris y el cristalino natural. Estas lentes se emplean en pacientes jóvenes y al consevar el cristalino natural se conserva la acomodación y permiten buena visión de lejos y cerca. En este tipo de cirugía pueden aparecer reacciones inflamatorias, elevaciones de la presión intraocular o cataratas que obliguen a realizar una nueva cirugía. Las lentes se pueden extraer si se precisa. Como en el caso anterior se debe tener en cuenta que es una cirugía voluntaria y que pueden tener complicaciones incluso graves.

Implantación del lente intraocular

Normas a seguir en la cirugía

Se deben seguir escrupulosamente todas las instrucciones indicadas en las “Normas a seguir en caso de intervención quirúrgica” para antes y después de la intervención.
  • Al día siguiente de la intervención se debe volver a la consulta para examinar el ojo. Usualmente se prescriben unas gotas con antibióticos y antiinflamatorios que deben administrase después de lavarse cuidadosamente las manos siguiendo las instrucciones indicadas en “Administración de pomadas y colirios” (pag. 8-9). El tratamiento postoperatorio en forma de gotas debe durar de 4 a 6 semanas. 
  • Debe evitar compresiones sobre el ojo especialmente en los primeros días del postoperatorio. Por ello debe dormir con la cabeza hacia arriba o reposando sobre el lado del ojo no operado. 
  • No debe tocarse el ojo con la mano, ni frotarse. 
  • No debe levantar objetos pesados, para no aumentar la presión ocular. 
  • No debe inclinarse totalmente. Es preferible arrodillarse para recoger los objetos del suelo. 
  • Debe evitar en lo posible el estreñimiento, la tos y los vómitos. 
  • El oftalmólogo le indicará la nueva graduación de las gafas. 
  • Casi inmediatamente pueden realizarse algunas actividades cotidianas: 
  • El operado puede afeitarse, ver la televisión y leer sin exceso. 
  • Se permite comer un poco la ducha y el lavado del cabello sin bajar la cabeza, evitando que el agua entre en el ojo operado, pues de lo contrario podría infectarse fácilmente. Tampoco debe bañarse en piscinas durante las primeras semanas. 
  • Podrán ir a la peluquería, lavarse o teñirse el pelo pasados unos días, procurando que los líquidos y el calor no lleguen directamente al ojo. 
  • Se permite conducir con prudencia, viajar en coche o en avión y realizar ejercicios y trabajos ligeros como caminar y cocinar. 
  • Deben ponerse en contacto con los oculistas si presentan alguno de los siguientes síntomas: Fiebre elevada, dolor ocular o de cabeza que no cede con calmantes, alteraciones importantes en la visión o supuración ocular.

Glaucoma



El glaucoma es una enfermedad ocular que ocasiona una lesión crónica y progresiva del nervio óptico siguiendo un patrón característico, con excavación del nervio óptico y defectos en el campo visual entre otros. Dado su carácter hereditario son muy importantes los antecedentes familiares. Desgraciadamente muchos casos cursan sin síntomas y cuando el paciente nota pérdida visual el caso suele estar muy avanzado. Pos eso se dice que el glaucoma en el “ladrón de la vista” o “la ceguera silenciosa”. Es fundamental el diagnóstico precoz que muchas veces se hace al comprobar la presión ocular en una visita de rutina por otros motivos (graduación por vista cansada). Para diagnosticar la entidad se debe valorar la presión intraocular, el grosor de la córnea, el campo visual y el nervio óptico. Estas exploraciones no son dolorosas.



Presión Intraocular

El factor causal más importante en el glaucoma es la elevación de la presión intraocular que se mide con unos aparatos especiales denominados Tonómetros. Hace años se considerba que dicha presión no debía superar los 21 mmHg. Actualmente sabemos que dicha cifra es sólo orientativa y que se debe evaluar cada caso individualmente pues presiones que para unos son normales para otros son patológicas. Además un 30% de los glaucomas primarios de ángulo abierto cursan con presiones normales o bajas: los llamados glaucomas de presión normal.

Medida del grosor corneal (Paquimetría)

Estudios recientes indican que el grosor corneal modifica el significado de las cifras de presión intraocular. Campo visual. Cuando existe glaucoma la visión es buena durante meses o años, pero en el campo visual van apareciendo alteraciones irreversibles que se corresponden con lesiones de las fibras del nervio óptico y puede llegar a ocasionar ceguera total. El estudio del campo visual se realiza mediante la campimetría computerizada, una exploración fácil de realizar con una correcta colaboración por parte del paciente.

Valoración del Nervio Óptico

El aumento de presión intraocular degenera y destruye progresivamente las células de la retina y del nervio óptico. La valoración del nervio óptico se realiza con biomicroscopía, fotografía estereoscópica y más recientemente con tomografía de coherencia óptica (TCO).


Valoración del nérvio óptico (TCO)
Paquimetría
Incidencia

El glaucoma es una de las principales causas de ceguera. Puede afectar a niños y jóvenes pero es especialmente frecuente entre los adultos, ya que aparece en más de un 2% de los mayores de cuarenta años. También es más frecuente en pacientes diabéticos, miopes y en individuos con antecedentes familiares.

Tipos de glaucoma

Existen muchos tipos de glaucoma. Los más frecuentes son:

Glaucoma primario de ángulo abierto

Suele cursar sin síntomas aparentes hasta que provoca una reducción importante del campo visual. Durante un largo periodo de tiempo el paciente no detecta cambios en la visión ni molestia alguna. De ahí la importancia del diagnóstico precoz. Una revisión periódica por parte del oftalmólogo puede descartar de manera rápida y sencilla, la existencia del glaucoma, o bien conocer su estado evolutivo y, por tanto, actuar en consecuencia.

Glaucoma agudo

Aparece de forma brusca en ojos predispuestos por tener estrecho el ángulo de filtración de la cámara anterior. Es una urgencia oftalmológica, pues sin tratamiento puede causar ceguera permanente en muy pocos días. La presión intraocular, alcanza cifras incluso superiores a los 60 mmHg., produciendo ojo rojo y congestivo, con un intenso dolor ocular que puede irradiar a la cabeza. Son frecuentes los síntomas generales, como nauseas y vómitos.

Tratamiento del glaucoma

El objetivo del tratamiento es conservar la visión útil mediante la disminución de la presión intraocular. Las lesiones establecidas son generalmente irreversibles, por lo que el tratamiento se dirige a detener la enfermedad y evitar el progreso del deterioro visual. El glaucoma se trata con medicamentos (colirios), láser o cirugía según la gravedad de cada caso. El láser se puede emplear como tratamiento en cualquier glaucoma o como preventivo del glaucoma agudo cuando existe ángulo estrecho. La cirugía se realiza cuando el glaucoma no se controla con medicación o láser. Según requiera el caso empleamos técnicas filtrantes convencionales, procedimientos modernos no perforantes o válvulas.

Biomicroscopía ultrasónica

Emplea ultrasonidos de alta frecuencia para producir imágenes oculares con resolución casi microscópica de las estructuras normales y de las lesiones oculares. Sirve para valorar la córnea normal y sus lesiones así como la esclera (más reflectiva) y distinguir la episclera, el cuerpo ciliar y la retina. Es especialmente útil en el estudio del glaucoma y en ojos con lentes intraoculares. Se puede usar para obtener imágenes de lesiones superficiales conjuntivales, lagrimales y palpebrales. Permite detectar, caracterizar, medir y seguir tumores intraoculares del iris, cuerpo ciliar, coroides y retina y valorar las alteraciones oculares postraumáticas.

Biomicroscopía ultrasónica

Trasplante de córnea

Microscopio endotelial

Es una prueba diagnóstica imprescindible para valorar el estado de la córnea. Sin contactar con la córnea proporciona imágenes de la capa más interna de la misma: el endotelio. Es una capa única formada por células hexagonales que controlan la entrada de agua a la córnea para que permanezca transparente. El número de células del endotelio desciende con la edad (unas 3500 células/mm2 en niños y unas 2000 células/mm2 en adultos). En algunas enfermedades (distrofia de Fuchs) y después de ciertas cirugías (glaucoma, cataratas) el endotelio corneal se lesiona y permite más entrada de agua a la córnea (edema) que pierde su transparencia y ocasiona visión borrosa. Los casos graves se tratan con trasplantes de córnea pues las células endoteliales se regeneran muy poco. Con el microscopio endotelial se valora el número, la forma y la densidad de las células endoteliales y también el grosor corneal (paquimetría). Las imágenes digitalizadas permiten observar el endotelio normal y el alterado por las enfermedades, las lentillas o la cirugía.

Trasplante de córnea con lámpara de hendidura

Indicaciones de trasplante: 

Opacidades centrocorneales graves. Se pierde la transparencia corneal y disminuye la visión. Pueden ser debidas a infecciones, inflamaciones (queratitis por herpes), traumatismos, causticaciones o corrosiones por productos químicos, ojos secos severos, distrofias (Fuchs), degeneraciones y ciertas enfermedades como el edema corneal tras cirugía de cataratas (queratopatía bullosa) y cuando fracasa un trasplante previo. Córneas trasparentes perforadas o con superficie irregular cuando la visión es mala y no se corrige con gafas ni lentillas. En este apartado podemos incluir el queratocono, una enfermedad corneal hereditaria que aparece en jóvenes y las ectasias después de LASIK. En ambos casos la córnea se incurva y adelgaza progresivamente provocando un astigmatismo irregular importante que distorsiona las imágenes y dificulta la visión. En estadíos iniciales se emplean lentillas. Para detener el progreso de la enfermedad se emplean segmentos de anillos intracorneales que pueden estabilizar la córnea y retrasar e incluso evitar el transplante. Los estadíos más avanzados se tratan con trasplantes lamelares o penetrantes.

Cross linking

Es un procedimiento simple, no invasivo para tratar queratoconos y ectasias corneles incipientes cuando todavía la visión es buena. Se instila un colirio de riboflavina que impregna totalmente la córnea y luego se aplica una radiación UVA con láser, que producen una reacción que fortalece el colágeno corneal y evita el progreso de la enfermedad.

Segmentos de Anillos Corneales Intraestromales

Se implantan 2 segmentos de anillo de 150º de arco en el estroma corneal periférico sin comprometer la zona óptica central y con ello se produce un aplanamiento predecible de la curvatura corneal anterior. Se emplean anillos de diferente grosor según el defecto que se desea corregir. Los más empleados son los de Ferrara y los INTACS. Al tratar queratoconos y ectasias corneales es difícil predecir la graduación final y en ocasiones aparecen astigmatismos irregulares o quedan defectos residuales que se deben tratar con gafas o lentillas pero se corrigen mejor que antes de la cirugía. También se emplean con buenos resultados para miopías menores de 4’5 dioptrías.
El procedimiento es reversible y si los resultados no son adecuados se pueden cambiar o extraer los anillos.

Segmentos de anillos corneales tipo INTACS
Segmentos de anillos tipo Ferrara

Trasplante de córnea

Es la sustitución de la córnea enferma de un paciente por otra sana procedente de un donante. La córnea la facilita un Banco de Ojos legalizado, después de analizarla y comprobar que es apta para trasplante y que no presenta enfermedades transmisibles. Se puede conservar varios días en líquidos especiales. De entre todos los trasplantes de órganos el de córnea es el más frecuentemente realizado. Como la córnea es avascular (sin arterias ni venas), no precisa pruebas de compatibilidad entre donante y receptor Por eso el tiempo de espera es menor que en otros órganos y permite programar la cirugía.


Trasplante de córnea con puntos de sutura
Trasplante de córnea transparente

Cirugía

Las opacidades corneales severas se pueden tratar con láser de excimer si son muy superficiales. En las opacidades profundas se realizan trasplantes de todo el espesor corneal (penetrantes) o trasplantes selectivos de la capa corneal opacificada (lamelares). Los trasplantes lamelares anteriores se han perfeccionado mucho en los últimos años y los lamelares posteriores o endoteliales son de tecnología reciente y compleja. En los trasplantes lamelares la recuperación es más rápida y el riesgo de rechazo menor. El trasplante de córnea es una cirugía muy delicada pero realizados en personas sanas tienen una tasa de éxito muy alta (superior al 90%). El rechazo aparece en un 10% de los trasplantes penetrantes y es menos frecuente en los trasplantes lamelares. Muchas veces se supera con tratamiento médico o con un nuevo trasplante. El pronóstico de los trasplantes de córnea es mucho mejor que los realizados en otros órganos (corazón, hígado).

Trasplante de Membrana Amniótica

Se emplea con frecuencia para tratar defectos corneales, como alternativa al recubrimiento conjuntival. Facilita la reepitelización corneal y conjuntival, previene la fibrosis y el simbléfaron. Se emplea para reconstruir defectos conjuntivales en pterigion recurrente.

Trasplante de células madre limbares

Se emplea para facilitar la reepitelización superficial en ojos con deficiencia de la células madre limbares con erosiones recurrentes, mala epitelización, inflamaciones crónicas, neovascularización corneal, conjuntivalización corneal. El tejido trasplantado se obtiene por disección lamelar de tejido limbal y conjuntival del propio paciente o de un donante.

Cirugía refractiva corneal

Cirugía refractiva

La cirugía refractiva se emplea para tratar las anomalías de refracción (miopía, hipermetropía y astigmatismo) y poder prescindir de usar gafas o lentillas. Usualmente se consigue dicho objetivo pero en ocasiones queda un pequeño defecto residual que requiere el uso de lentes de menor graduación. Los pacientes mayores de 40 años que se someten a este tipo de cirugía deben saber que van a necesitar gafas para lectura y trabajos de visión de cerca. La cirugía refractiva se ha desarrollado rápidamente en los últimos 20 años ofreciendo cada vez más opciones para tratar los defectos de refracción. Todavía no disponemos de la cirugía refractiva ideal debería ser efectiva, predecible, segura y reversible pero con las técnicas actuales la mayor parte de pacientes están muy satisfechos. El globo ocular conforma un sistema dióptrico con una capacidad de refracción total de unas 60 dioptrías, de las cuales 43 corresponden a la córnea, alrededor de 15 al cristalino y el resto a los humores acuoso y vítreo. Como consecuencia la cirugía refractiva se realiza principalmente en la córnea como veremos a continuación y a veces con implantes de lentes intraoculares con o sin extracción del cristalino como veremos en el capítulo de cataratas. Toda la cirugía refractiva se realiza de forma ambulatoria sin ingreso en clínica y con anestesia exclusivamente tópica (gotas).

El Dr. Bonafonte ejecuta cirugía ocular con laser de Excimer

Criterios de selección 

Los candidatos para este tipo de cirugía deben tener más de 18 años de edad, una graduación estable como mínimo en el último año y una evaluación preoperatoria que no contraindique la cirugía por problemas generales y oculares. Deben además tener una motivación justificada con expectativas reales de la cirugía, entender y aceptar los beneficios y los riesgos de la cirugía después de haber recibido una correcta información y aceptar libre y voluntariamente la cirugía. 

Contraindicaciones 

Enfermedades del colágeno (lupus), autoinmunes (artritis reumatoide), sistémicas (diabetes) y oculares (queratocono, queratitis herpética, glaucoma, ojo seco), embarazo y posparto e historia de efectos adversos con esteroides.

Cirugía con Láser Excimer

Se realiza en la córnea que se encuentra delante del iris y cierra la parte anterior del globo ocular pero no la vemos por ser transparente. La cirugía cambia el poder de refracción corneal eliminando tejido o cambiando su forma con láser u otras técnicas. El láser de excimer se empezó a emplear hacia 1890 para grabar chips de computadoras IBM y el 1988 se usó por primera vez para corregir la miopía. Emplea luz fría y ultravioleta y al tratar los tejidos humanos deja los bordes muy limpios. El láser de excimer se emplea principalmente en tres técnicas; el LASIK, la PRK y el LASEK1.

El LASIK (Laser in-situ keratomileusis)

Es la técnica de elección en la mayor parte de los casos por ser: Segura, precisa, eficaz, estable y predecible, rápida en su realización y en la recuperación visual y con muy pocas complicaciones graves. Además no es dolorosa ni en la cirugía ni en el postoperatorio y no requiere tapar los ojos.

Frontofocómetro

Defectos visuales operables 

Con el láser se puede eliminar cualquier grado de miopía por alta que sea pero en le práctica con la técnica LASIK no se deben tratar más de 10-12 dioptrías. El número máximo de dioptrías que se pueden eliminar es diferente para cada persona y depende del grosor corneal que se mide con un instrumento especial llamado paquímetro. Al tratar la hipermetropía y el astigmatismo no se deben eliminar más de 5 dioptrías de dichos defectos. Los defectos superiores a las dioptrías señaladas requieren técnicas alternativas (implante de lentes intraoculares con o si eliminación del cristalino) o combinación de técnicas.

Refractómetro

Estudio preoperatorio 

Antes de realizar una cirugía, el paciente debe ser sometido a una exploración completa que siempre debe incluir una graduación, una exploración con ciclopléjico, una topografía (mapa de superficie corneal) y una paquimetría (medida del grosor corneal). Antes de realizar la evolución preoperatoria, el paciente debe haber estado sin lentes de contacto el tiempo suficiente para que la córnea se estabilice. Se aconseja dejar las lentes de contacto dos semanas antes si son blandas y tres o cuatro semanas antes si son rígidas o semi rígidas (gas permeables).
Topógrafo

Técnica quirúrgica

Técnica quirúrgica. Momentos antes de la cirugía el paciente se trata con sedantes y analgésicos (para el dolor) en comprimidos. Durante la cirugía el paciente debe relajarse, respirar con suavidad, a ritmo normal y dirigir permanentemente su mirada hacia la luz de fijación que le indica el cirujano. Al empezar la intervención se coloca un separador de párpados que permita realizar la cirugía evitando los parpadeos.
Con un instrumento apropiado (microquerátomo) se realiza un corte de suma precisión que permite levantar una delicada capa (160 micras) de tejido corneal superficial denominada flap que se desplaza hacia un lado. A continuación se realiza el tratamiento con láser (ablación). Antes de empezar la cirugía se han introducido en el ordenador del láser todos los datos del paciente con las dioptrías que se desean eliminar.
El tiempo total de la intervención es de aproximadamente unos 7 minutos por ojo pero la aplicación del láser dura unos segundos (Por ejemplo 10 s. para eliminar 1 dioptría y 66 s. para quitar 12 dioptrías). Cuantas más dipotrías tienen un paciente, más tejido corneal se
elimina. Para tratar la miopía el láser elimina un disco de tejido corneal central. En la hipermetropía el láser respeta el centro y elimina el tejido circundante (en forma de un donut), En el astigmatismo la córnea es más elevada en unos meridianos que en otros. El laser elimina el tejido corneal hasta igualar todos los meridianos. Se acaba la cirugía reponiendo el flap en
su posición original que se adhiere por sí mismo sin necesidad de suturas. Usualmente operamos ambos
ojos en la misma sesión.

Ordenador del láser Excimer

Cirugía de miopia
Astigmatismo
Cirugia de hipermetropía
Ablación en papel de aluminio, Mioia (M), Hipermetropía (H) y Astigmatismo (A).

Recuperación.

Terminada la cirugía, el paciente pasa a la sala de recuperación donde permanece con los ojos cerrados parpadeando suavemente. Como norma el paciente no nota dolor en la cirugía ni en el
oostoperatorio aunque pueden aparecer unas molestias picor y escozor) unos minutos despuésde de la interención al desaparecer el efecto de las gotas de anestesia. Una media hora después de la intervención, el paciente es explorado en la consulta y si todo es correcto será dado de alta. El paciente abandona la clínica poco después de la cirugía y aunque suele tener visión borrosa, puede valerse de sus propios ojos al salir de la misma. No se debe ríorrntr sobre el ojo ope rado. Se debe dormir con la cabeza hacia arriba si se operan ambos ojos. Si sólo ~e operó un ojo puede
reposar sobre el ojo no operado. El paciente debe ser controlado como mínimo al día siguiente de la cirugía, a la semana y a los dos o tres meses. Debe aplicarse unas gotas de antibiótico y ntiinflamatorio durante unas dos semanas y lágrimas artificiales cuando desee.
Los operados no deben bañarse en el mar o en piscinas antes de tres meses.

Evolución Postoperatoria y complícacíones.

La visión se suele recuperar de forma rápida pues la mayoría de pacientes tiene buena visión al día siguiente de la cirugía y vuelven a sus labores habituales durante la primera semana. En ocasiones, especialmente cuando en la cirugía se eliminaron numerosas dioptrías, la visión no es limpia durante unas semanas y los pacientes se quejan de visión borrosa (como si hubiese niebla en el ambiente) y oscilaciones visuales a lo largo del día. Algunos casos presentan molestias a la luz y halos y deslumbramientos con luz artificial que dificultan la conducción nocturna, pero usualmente desaparecen de forma progresiva.

Hemorragia subconjuntiva
Desplazamiento del flap
Epiteliación de la intefase
Ectasia corneal
La cirugía refractiva es cada vez más perfecta y los resultados mejores, pero aunque la intevención sea correcta no se puede garantizar la eliminación total de los defectos de refracción porque existen factores imposibles de controlar (cicatrización personal, agentes externos) que influyen en el resultado final. Si después de la cirugía aparece un defecto residual y el paciente no consigue una buena visión se puede practicar una reintervención que usualmente se realiza entre el 2º y el 6º mes cuando se haya estabilizado la corrección óptica. Los defectos residuales menores de una dioptría suelen ser bien tolerados y se deben valorar individualmente antes de proponer la reintervención.Los defectos de refracción pueden cambiar a lo largo de la vida incluso en los operados con láser, aunque no es lo normal pues se aconseja realizar la cirugía sólo cuando se considera que los defectos son estables.
Con la cirugía se pretende conseguir, sin gafas ni lentillas, la misma visión que el paciente tiene con ellas. Si el paciente tiene un ojo amblíope (vago), y no consigue la visión total con corrección óptica, tampoco la conseguirá después de la cirugía. En algunos casos hemos observado mejorías visuales en dichos ojos, pero no se puede prometer como norma. El láser no impide la aparición de otras enfermedades oculares como las cataratas, el desprendimiento de retina o el glaucoma que los ojos miopes están más predispuestos a padecer.
En ocasiones se produce una cicatrización irregular (descentramiento, astigmatismo irregular) y no queda una visión perfecta y ni siquiera con graduación se consiguen las últimas líneas de visión. La mayor parte de complicaciones se relacionan con el flap que durante la cirugía puede quedar libre, incompleto o roto y en el postoperatorio puede desplazarse o presentar microestrías, pliegues e impurezas o epitelización debajo del mismo. Puede aparecer de forma excepcional, lesiones de retina o nervio óptico, infecciones serias (1 cada 5000 casos) o ectasia corneal que pueda requerir anillos corneales y en el peor de los casos transplante de córnea. Usualmente después de la cirugía los pacientes consiguen una mejoría espectacular de la visión y por ello un porcentaje muy elevado (95%) declaran estar muy satisfechos con los resultados. Hasta la fecha no se conoce ningún caso que haya quedado ciego como consecuencia de este tipo de cirugía Alternativas aILASIK. Como hemos visto en la cirugía LASIK se realiza un corte corneal con un microqueratomo a unas 160 micras de profundidad (flap) que permite conservar la membrana de Bowmann consiguiendo una cicatrización rápida y una cirugía no dolorosa. Sin embargo, existen algunas complicaciones en relación con el flap y para evitarlas se emplean técnicas alternativas como la PRK y el LASEK. En las tres técnicas se emplea el láser de excímer para realizar la ablación del tejido corneal. Se diferencian exclusivamente en la
forma de empezar la cirugía.

Alternativas al LASIK

Como hemos visto en la cirugía LASIK se realiza un corte corneal con un microqueratomo a unas 160 micras de profundidad (flap) que permite conservar la membrana de Bowmann consiguiendo una cicatrización rápida y una cirugía no dolorosa. Sin embargo, existen algunas complicaciones en relación con el flap y para evitarlas se emplean técnicas alternativas como laPRK y el LASEK. En las tres técnicas se emplea el láser de excímer para realizar la ablación del tejido corneal. Se diferencian exclusivamente en la forma de empezar la cirugía. 

PRK (Photorefractive keratectomy)

En esta cirugía en vez de flap se realiza un raspado de la capa más superficial de la córnea (epitelio) y luego se aplica el láser sobre la membrana de Bowmann y el estroma anterior. Fue la primera técnica empleada en cirugía refractiva con laser de excímero pero el postoperatorio inmediato es más doloroso y en algunos casos se aprecia una borrosidad centrocorneal (haze) que dificulta la visión probablemente favorecida por la eliminación de la membrana de Bowmann. Por eso durante unos años esta técnica se reemplazó casi totalmente por el LASIK pero ha vuelto a resurgir al observar menos haze con el empleo asociado de mitomicina, un antimitótico frecuentemente empleado en cirugía ocular.

LASEK (Iaser epithelial keratomileusis)

También se denomina LASIK epitelial y técnicamente es una variación de la PRK. En este tipo de cirugía reciente la parte superficial de la córnea se empapa durante unos 30 segundos con una solución de alcohol al 20% en agua estéril para preservar las células epiteliales y debilitar los márgenes. Luego con un instrumento especial se crea un flap epitelial procurando que todo el epitelio se desplace mientras se mantenga unido.
Se realiza una ablación con láser de excimer y se vuelve a reponer el flap con una espátula. Respecto al LASIK con el LASEK la regeneración nerviosa es más rápida, se eliminan las complicaciones del flap y se conservan unas 160 micras más de tejido corneal lo en teoría permite tratar pacientes con córneas muy planas, muy curvas o muy delgadas para el LASIK. Por el contrarioes más dolorosa y el tiempo de recuperación es mayor que en el LASIK aunque tienen un postoperatorio más corto y menos doloroso que la PRK.

Queratotomía radial

Es un procedimiento empleado para corregir la miopía de 2 a 5 dioptrías mediante incisiones corneales radiales realizadas con un cuchillete de diamante, Usualmente se realizan 8 incisiones profundas pero el número puede variar según el grado de miopía, Dichas incisiones debilitan la estructura corneal cuya periferia se abulta mientras se aplana la zona óptica central, Este procedimiento antiguo se emplea muy poco en la actualidad pues los resultados son mejores con las otras técnicas.
Queratotomía radial

Incisiones limbares relajantes (Arcuatas)

Se emplean para tratar astiqrnatisrnos. En el astigmatismo la cornea no es esférica y tiene un meridiano más profundo que su opuesto de 180º, Las incisiones se realizan en forma de arco (arcuatas) en la cornea periférica cercana al limbo aplanando el meridiano más curvo produciendouna córnea más redonda.
Al reducir el astigmatismo mejora la visión, Es un procedimiento muy seguro, con pocas fluctuacionesvisuales pues usualmente la córnea se estabiliza en una semana, Las incisiones relajantes limbares se emplean para reducir el astigmatismo preexistente en combinación con cirugía de la catarata, para tratar ciertos astigmatismos mixtos y en combinación con LASIK en astigmatismos elevados,
Arcuatas

Queratoplastia conductiva

Emplea energía de radiofrecuencia de liberación controlada para modificar ligeramente la cornea y producir una corrección visual de larga duración, El procedimiento tiene ventajas sobre el LASIK y la Termoqueratoplastia para corregir hipermetropías. La alta energía de radiofrecuencia se administra con una fina punta metálica en anillos concéntricos con múltiples aplicaciones en la periferia corneal. La colágena se contrae y la córnea se incurva y se eleva en la zona central. Se emplea en hipermetropías y astigmatismos ligeros (menores de 3D).
Queratoplastia conductiva

Termoqueratoplastia láser

Con un láser infrarrojo de Holmium se realizan dos anillos de 8 quemaduras radiales en la periferia corneal: uno a 6 mm y otro a 7 mm del centro óptico. La colágena se contrae en la zona
de impacto y se eleva la córnea central. Es un procedimiento rápido (2.8 s) y no invasivo, pues ningún instrumento toca el ojo, que no afecta la zona óptica central. Se emplea para tratar hipermetropías y presbicias menores de +2,5 O en pacientes mayores de 40 años.

Termoqueratoplastia láser

Presbicia (Vista cansada)

No existe acuerdo sobre la patogenia de la presbicia. Pudiera producirse por
endurecimiento del cristalino, por crecimiento continuo del mismo, por atrofia del músculo ciliar o por otras causas. Se manifiesta a los 40-45 años de edad. Como consecuencia se reduce la capacidad de acomodación del cristalino y se ven mal los objetos próximos. Se corrige con cristales (monofocales, bifocales, multifocales) y en algunos casos con lentillas.

Cirugía de la Presbicia

La presbicia o vista cansada se relaciona con la pérdida de acomodación del cristalino
que ocasiona dificultad para enfocar los objetos próximos, situados entre 30-40 cm y los intermedios situados entre 50-80 cm. Se manifiesta a partir de los 40-45 años. Se corrige con cristales positivos (monofocales, bifocales o multifocales) y algunos casos con lentillas o cirugía.
Existen varias técnicas para corregir la presbicia. En pacientes con cataratas se realiza cirugía con implante de lentes intraocular multifocal. En casos seleccionados se realiza cirugía similar a la anterior pero con cristalino trasparente. También se realiza cirugía de la presbicia
con láser de excimer por varios procedimientos con resultados variables, mediante la creación de una córnea multifocal o con monovisión intentando que un ojo vea mejor de lejos y el otro de cerca.