martes, 29 de mayo de 2018

Párpados

Trastornos de la estática palpebral

Malposición de los párpados

Entropión. Desplazamiento del borde de los párpados hacia el globo ocular. Las pestañas rozan e irritan la conjuntiva y/o la córnea. El entropión se puede dividir en: congénito, cicatrizal (por causticaciones, quemaduras, tracoma penfigoide), senil y estático agudo (blefarospasmo esencial). Se debe evitar el contacto de las pestañas con la conjuntiva y la córnea con lentes de contacto, tiras adhesivas y con cirugía.


Entropión

Ectropión. Eversión y separación del borde libre palpebral respecto al globo ocular. Se acompaña de epífora si se evierte el punto lacrimal y de conjuntivitis crónica. Cursa con molestias oculares, sequedad corneal y queratopatía consecuencia del mal cierre palpebral que pueden ocasionar pérdida visual. La parte evertida muestra la conjuntiva carnosa enrojecida. Los casos avanzados cursan con hipertrofia conjuntival y queratinización por exposición de la conjuntiva. Puede ser congénito, cicatrizal debido a cirugías previas, causticaciones, quemaduras o inflamaciones crónicas, paralítico por paresia del orbicular o del nervio facial, mecánico por tumores orbitarios o herniación de la grasa orbitaria e involucional por debilidad del ligamento cantal medio o lateral y laxitud palpebral en relación con la edad. El tratamiento médico intenta prevenir las complicaciones corneales y esperar la evolución espontánea con lágrimas artificiales, pomadas lubricantes, lentes de contacto terapeúticas y oclusiones. Si la evolución es muy larga o no se observa recuperación, deberá recurrirse a la cirugía. En algunos casos con una tarsorrafia temporal para aliviar los síntomas pero el tratamiento definitivo es la cirugía para evitar las complicaciones más graves.

Triquiasis. Las pestañas mal dirigidas crecen hacia el interior del globo ocular sin alterar la posición normal del párpado. Es una condición adquirida. El roce de las pestañas irrita la conjuntiva y producen erosiones o úlceras corneales. Es frecuente en las blefaritis crónicas, en el penfigoide cicatricial, en el Síndrome de Stevens –Johnson y en las quemaduras por álcalis. Se trata con depilación simple, con electrolisis, con termoablación, con crioterapia y mediante resección de los folículos pilosos. Distriquiasis. Es la presencia de pestañas supernumerarias detrás de la primera línea, a nivel de las glándulas de Meibomio. Si ocasionan trastornos corneales o conjuntivales, se deben eliminar con láser, cauterio o cirugía.


Triquiasis. Las pestañas rozan la conjuntiva y la córnea
    


Epicanto. Repliegue cutáneo, originado generalmente en el párpado superior y de concavidad temporal, que se sitúa en el ángulo interno de la hendidura palpebral reduciendo el diámetro de ésta . Si el pliegue se origina en el párpado inferior, se denomina epicanto inverso. En algunas razas es fisiológico. El epicanto es una causa frecuente de seudoestrabismo. Cubre la zona nasal del globo ocular, dando la impresión de que existe un estrabismo convergente. Es un motivo muy frecuente de consulta al oftalmólogo. La mayor parte de epicantos disminuyen con los años y desaparecen a la edad escolar.

Blefarofimosis. Es una fisura palpebral anormalmente pequeña. Se asocia a epicanto y ptosis. Si provoca trastornos funcionales, debe realizarse tratatamiento quirúrgico.

DermatocalasiaEs una alteración debida a un proceso senil. Consiste en un exceso de tejido palpebral superior e inferior, con herniación de la grasa orbitaria. Desaparece el pliegue palpebral. Como tratamiento, deberá hacerse una resercción de la piel si dificulta la visión o por razones estéticas. Al mismo tiempo, se extirpará la grasa orbitaria prolapsada.



Dermatocalasia con grandes bolsas palpebrales



Trastornos de la dinámica palpebral

Ptosis. Es un descenso o caída de los párpados superiores cuando los ojos están abiertos. Puede ser unilateral o bilateral, constante o intermitente.

Congénitas. Anomalía del desarrollo del músculo elevador presente al nacer, aislada o asociada a parálisis de la elevación y sincinesia de Marcus Gunn (elevación del párpado al abrir la boca). Si el párpado caído tapa la pupila se debe operar pronto para evitar la ambliopía. Si la ptosis no cubre la pupila, es leve se observa y si es moderada se opera para mejorar el aspecto estético cuando el niño sea mayor de 5 años. Se emplea anestesia general. Se tensa o acorta el elevador párpado.

Adquiridas (o secundarias).

Miógenas. Se asocian en el 95 % de los casos con miastenia grave por alteración de la transmisión nerviosa a nivel de los receptores de acetilcolina en la placa motora. La ptosis es de grado variable con empeoramiento vespertino. Se diagnóstica mediante el test del tensilón.

Neurógenas o paralizantes. La ptosis simpática es unilateral, de intensidad media y asociada casi siempre con el síndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis por afección del músculo tarsal de Müller, miosis y enoftalmos). Las ptosis asociada a parálisis del III par es unilateral y completa. El ojo se desvía hacia fuera por acción del músculo recto externo, inervado por el VI par, y hacia abajo por acción del músculo oblicuo superior, inervado por el IV par. También hay participación de la musculatura intrínseca ( esfínter del iris y músculo ciliar); Las pupilas permanecen en midriasis pues se afecta el esfinge del iris y se abole el reflejo de acomodación por afectación del músculo ciliar. Las etiologías más frecuentes son la esclerosis múltiple, diabetes mellitus, aneurismas y tumores.

Lagoftalmos. Es la imposibilidad de cerrar los párpados debido, en la mayoría de los casos, a una parálisis del nervio facial. Este signo sitúa la lesión del VII par a nivel periférico, con afección del núcleo y la rama superior pues las lesiones cortical o central de dicho nervio no afectan al sistema de cierre palpebral. Al cerrar el párpado, el globo ocular asciende y queda una zona de córnea o esclera expuesta (signo de Bell) con posibles lesiones por desecación, que obligan a ocluir y en casos prolongados a realizar tratamiento quirúrgico (tarsorrafia o sutura de ambos bordes palpebrales). La etiología más frecuente es una parálisis facial “a frigore” por lesiones en la parótida, en el peñasco o en el núcleo asociado al VI par. En ocasiones se produce retracción palpebral por contracción del músculo elevador del párpado como pasa en la enfermedad del Graves-Basedow.


Infiltración fibrovascular corneal (pannus) en un lagoftalmos de arga duración por parálisis facial


Contraciones involuntatrias

Blefarospasmo. Es una contracción involuntaria, persistente o repetida, del músculo orbicular del párpado. El estrés emocional y la fatiga lo empeoran. Puede ser unilateral (cuerpos extraños, úlcera corneal) o bilateral (postencefálico, nocturno, cortical, histérico).

Hemiespasmo facial. Es un pestañeo intermitente consecutivo a parálisis del facial (VII par); traduce una regeneración aberrante o una alteración esencial. No hay tratamiento sintomático. Puede intentarse la alcoholización de los filetes del VII par, aunque su acción es transitoria.

Fibrilaciones del orbicular (tremor). Son más frecuentes en el párpado inferior. Se trata de movimientos de contracción intermitente inconsciente y visible en forma de pequeñas sacudidas. Pueden ser producidas por la fatiga y la falta de sueño.

martes, 22 de mayo de 2018

Párpados

Enfermedades de la piel de los párpados

En los párpados se puede encontrar casi toda la patología dermatológica.

Enfermedades infecciosasLas enfermedades bacterianas más frecuentes son las ocasionadas por estafilococos (impétigo) y estreptococos (erisipela). producen abscesos y celulitis; Las granulomatosas (tuberculosis, sífilis) son excepcionales. Las víricas son muy frecuentes (verrugas, molluscum contagiosum, sarampión, varicela, escarlatina y herpes) y las micosis infrecuentes.



Blefaritis. Inflamación de los párpados causada por infección (estafilococo), seborrea o rosácea. Suele ser crónica y bilateral. Cursa con sensación de cuerpo extraño, quemazón, prurito y ardor. La blefaritis puede ser eritematosa con enrojecimiento del borde palpebral por vasodilatación, escamosa cuando hay escamas en las pestañas y ulcerocostrosa con una costra amarillenta con bordes engrosados. Película lagrimal inestable por disfunción de las glándulas de meibomio. Puede complicarse con queratitis punctata superficial, síntomas de ojo seco, neovascularización corneal, infiltrados corneales, triquiasis, poliosis y pérdida de pestaña. Se forman abscesos localizados en los folículos pilosos y y glándulas sebáceas de Zeiss que conducen a malposición (triquiasis) y caida de las pestañas (madarosis). Se trata con compresas calientes, higiene palpebral y antibióticos tópicos y en los casos recalcitrantes pomadas de esteroides y tetraciclinas (doxiciclina) sistémicas.


Blefaritis

Blefaritis herpéticas. En el herpes simple se observan vesículas y lesiones ulceradas en el párpado superior o perioculares que en la infección primaria se hacen evidentes en 3-9 días y se resuelven en 2-3 semanas y si son recurrentes se desarrollan en 2-3 días y duran una semana. Curan sin dejar cicatrices. Se tratan con antivíricos profilácticos para proteger el globo ocular. Las del herpes zoster son unilaterales con fatiga, malestar y fiebre baja. En la zona afecta, usualmente la división oftálmica del trigémino (V par), aparecen pápulas eritematosas y días después vesículas que se ulceran, supuran o hacen costras. Se tratan con compresas húmedas y antivíricos orales para disminuir la diseminación sistémica del virus y las complicaciones oculares.

Orzuelo. Es una inflamación localizada aguda de los folículos de las pestañas usualmente provocada por staphylococus. Se aprecia un nódulo dentro del párpado con eritema del tejido adyacente y dolor localizado.

Orzuelo externoFoliculitis aguda y supurada del folículo piloso de una pestaña y de sus glándulas sebáceas de Zeiss. Produce dolor, enrojecimiento y edema localizado. Suele ser pequeño y superficial, protruye hacia el borde palpebral externo y en ocasiones se observa pus en el orificio glandular.

Orzuelo interno. Infección aguda supurada de la glándula de Meibomio. Si es extenso puede provocar celulitis palpebral. Los síntomas son más intensos que en los externos. Los orzuelos se tratan con compresas calientes y pomadas de antibióticos y antiinflamatorios.


Meibomitis. Inflamación usualmente subaguda de las glándulas tarsales de Meibomio con enrojecimiento y ligero engrosamiento de la piel, y dolor moderado pero sin supuración. Pueden aparecen quistes oleosos, y estenosis de los orificios glandulares con aparición de secreciones oleosas al presionar sobre el margen palpebral. Se denomina calacio la iInflamación granulomatosa crónica de las glándulas de Meibomio. Los orificios glandulares se cierran y se forma un lipogranuloma envuelto por una condensación de tejido que actúa a modo de cápsula. Es un nódulo duro, indoloro, con inflamación moderada, sin signos irritativos y de tamaño variable. Se localiza en el tarso, y la piel se desliza fácilmente sobre él. Se trata con higiene palpebral, compresas calientes, antibióticos tópicos y sistémicos, triamcinolona intralesional y cirugía con extracción de la cápsula y todo su contenido. Se debe realizar estudio histológico de la pieza pues puede confundirse con lesiones malignas.

Quiste de Meibomio, en el borde de un párpado con blefaritis


Inchazón palpebral. Tiene multiples causas que incluyen: las blefaritis, conjuntiitis, calacios, orzuelos, dacriocistitis, alergias (medicaciones, lacas, esmaltes de uñas, cosméticos, animales, plantas), insuficiencia renal, enfermedad angioneurótica, celulitis orbitara y palpebral.

Tumores

Benignos. Pueden aparecer todos los tumores de piel y tejidos blandos. Los más habituales son papilomas, hemangiomas dermoides, nevos, lipomas y fibromas. Los hemangiomas de los niños acostumbran tener una regresión espontánea y usualmente no precisan tratamiento. Los casos más importantes se tratan con inyecciones de corticoides intralesionales.


Hemangioma en un niño

Papiloma

Xantelasma (xantoma plano). Depósitos lipídicos dérmicos, amarillentos y algo elevados frecuentemente localizados en la zona medial de ambos párpados.Son placas de infiltrados de macrófagos y contienen células gigantes de Touton. Más frecuentes en mujeres de más de 50 años y en pacientes con diabetes, afecciones de vías biliares y alteración del metabolismo graso.



Xantelasma


Hidrocistoma. Lesion quística asintomática de las glándulas sudoríparas ecrinas o apocrinas (glándulas de Moll). Usualmente se presenta como un nódulo único traslúcido con secrección serosa o lechosa. El apocrino se produce por bloque de la secrección de las glándulas de Moll, presenta a veces lesiones múltiples usualmente en el borde palpebral. El ecrino es menos frecuente y no siempre se localiza en el margen palpebral.

Malignos.

Carcínoma basocelular. Es el tumor maligno más frecuente (90% de los casos) del párpado. Tiene predilección por el párpado inferior en forma de un nódulo con el centro deprimido y muchas veces ulcerado con un reborde. Existen formas nodulares, difusas (morfeiformes), ulceradas o multicéntricas. Pueden ser queratinizados y pigmentados. Muchas veces se confunde con el calacio u otras formaciones benignas. Puede infiltrar las estructuras adyacentes y extenderse hasta el globo y hueso orbitario pero las metástasis son raras. Pueden resultar fatal por invasión craneal. Se tratan con cirugía extrayendo todo el tumor con sus alrededores hasta dejar los márgenes libres histológicamente. Usualmente se realiza cirugía reconstructiva después de dicha cirugía pero pueden recidivar. También son radiosensibles.


Carcinoma basocelular


Carcinoma espinocelular. Representa el 2% del total de cánceres palpebrales. Muchas veces asienta en lesiones precancerosas, como queratosis actínica, áreas ulceradas. Tiene hiperqueratosis, mitosis, invade los tejidos, da metástasis a los ganglios locales y a distancia. La mortalidad es alta.

Queratoacantoma. Se transforma a veces en carcinoma escamoso y por eso se considera y se trata como un tumor maligno (antes se incluía en los benignos). Es de rápido crecimiento, se estabiliza y regresa lentamente. Se relaciona con la exposición solar y algunos agentes carcinógenos como el tabaco. Más frecuente en hombres mayores de 65 años.

Carcinoma sebáceo. Es muy raro y normalmente se llega al diagnóstico al realizar la histología de una lesión recidivante considerada erróneamente como un calacio.

miércoles, 16 de mayo de 2018

La Dra. Elena Bonafonte en la PCS 2nd Global Diabetes Conference 2017



La Dra. Elena Bonafonte participó como ponente en la última edición del prestigioso congreso PCS 2nd Global Diabetes Conference 2017, en Praga (República Checa). Especialista en retina y vítreo y autora de “Esquemas clínico-visuales en Oftalmología” y “Técnicas diagnósticas en la retinopatía diabética”, la Dra. Bonafonte presentó la combinación de terapias en el Glaucoma Neovascular Diabético. Se trata de un tipo de glaucoma secundario producido por la formación de nuevos vasos sanguíneos en la parte anterior del ojo, en el iris y en el ángulo iridocorneal de la cámara anterior.


Dra. Elena Bonafonte



El PCS Global Diabetes Conference, referente a nivel mundial, acogió a más de un centenar de reputados profesionales de más de veinte países. Organizado por Global Century Science Group, el evento se centró en la innovación técnica para encontrar formas eferentes para el tratamiento de la diabetes, teniendo como principales temas la investigación básica e innovación, la práctica clínica y gestión de complicaciones, la salud pública y la atención médica.


La Dra. Elena Bonafonte y el Dr. Sergio Bonafonte