martes, 5 de junio de 2018

Aparato Lagrimal


                                                                                                   

La hidratación normal de la superficie ocular requiere un correcto equilibrio entre la producción de lágrimas en las glándulas lacrimales y la evacuación de las mismas por las vías lagrimales.


Glándulas lacrimales

Producen las lágrimas por secreción basal o refleja. La secreción basal produce continuamente lágrimas lubricantes por varias glándulas situadas en la conjuntiva bulbar o palpebral con secretores grasos (lipídicos),  serosos (acuosos) y mucinosos (mucina). La secreción refleja se produce en la glándula lacrimal principal. Las lágrimas reflejas son acuosas y tienen poco valor lubricante. Se producen como respuesta de emergencia cuando el ojo se irrita por tóxicos (humo, cortar cebolla), lesiones (rascado, cuerpo extraño) o por emociones (disgusto). Las lágrimas contienen mucina, agua, lípidos, proteinas y anticuerpos para bañar, nutrir, lubricar y proteger la superficie ocular. Al parpadear se distribuyen por dicha superficie ocular y forman tres capas bien equilibradas. La capa más interna es de mucina, se adhiere a la córnea y estabiliza la película lagrimal. La capa media es acuosa (98% agua) para limpiar la superficie ocular y la capa externa es de lípidos (aceitosa) para reducir la evaporación de la capa acuosa.

Representación de las tres capas lagrimales: M, mucosa; A, acuosa; L, lípida
Rojo: córnea


Ojo seco

Se produce por disminución de la secreción basal y se manifiesta con lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, picor, quemazón, visión borrosa al leer, usar ordenador  o ver la TV mucho tiempo. En ocasiones ojo rojo e irritado. El ojo seco puede confundir pues paradójicamente en algunos casos el principal síntoma es el lagrimeo. Cuando faltan lágrimas basales el ojo se irrita y fabrica lágrimas reflejas en gran cantidad. El sistema de drenaje no puede eliminarlas en su totalidad y algunas salen fuera hacia la mejilla (epífora). El ojo seco se asocia al envejecimiento, menopausia, medicaciones (sedantes, ansiolíticos, antidepresivos, antiálgicos y antialérgicos), enfermedades (diabetes, Sjögren, parkinson), ambientes calientes, secos o con viento, alturas, aire condicionado, humo de tabaco, uso de lentillas, leer, ver TV o usar ordenador, inflamaciones y cirugías (LASIK). En el diagnóstico se emplea el test de Shirmer, el tiempo de evaporación entre parpadeos y la presencia de lesiones superficiales causadas por la sequedad en córnea y conjuntiva con tinciones vitales (fluoresceína, rosa de Bengala). 



Test de Shirmer


Tratamiento.
Se emplean lágrimas artificiles lubricantes en forma de colirio (corta duración), gel (duración media) o pomada (larga duración).  Se debe eliminar la causa desencadenante siempre que sea posible. Se aconseja humedecer el aire en casa o en el trabajo. Si existe inflamación glandular o palpebral se emplean antibióticos y limpieza palpebral con jabones neutros. En los casos graves se emplean, antiinflamatorios, ácidos grasos, ciclosporina y pilocarpina oral. A veces se obtienen buenos resultados mediante oclusión de los puntos lagrimales con implantes de colágena (provisionales) y silicona (definitivos) o con cauterización o injertos de conjuntiva sobre los puntos lacrimales. De esta forma las pocas lágrimas que el ojo produce no se van hacia las fosas nasales.

 

Representación de las vías lagrimales en el rostro de un joven.
Tapones provisionales y definitivos

1. Punto lagrimal normal; 2. Implante de colágeno;
3 y 4. Implantes sintéticos

Tapón de silicona en su inyector a punto de ser colocado

Cauterización del punto lagrimal

 

Vías lacrimales

Es el sistema de drenaje que canaliza las lágrimas desde el globo ocular hasta las fosas nasales.

Epífora (lagrimeo)

Se produce por desequilibrio entre la producción y el drenaje de las lágrimas. Se provoca un exceso de producción por estimulación directa o refleja de las glándulas como consecuencia de cuerpos extraños, traumatismos, gases irritantes, frío intenso, deslumbramientos, excitación psíquica (llanto) y como parte de la tríada defensiva (fotofobia, blefarospasmo y epífora) en inflamaciones del polo anterior. En otros casos la formación de lágrimas es normal pero se produce epífora como consecuencia de una evacuación lagrimal deficiente por obstrucción de las vías lacrimales.

En niños. Un tercio (30%) de los recién nacidos tienen obstrucción de la vía lagrimal al persistir la membrana de Hasner (resto embrionario que usualmente desaparece al nacer) en el punto donde dicho conducto desemboca en la nariz. Se observa epífora y secreciones amarillentas en la conjuntiva y en los bordes palpebrales. La compresión sobre el saco lagrimal provoca el vaciado del líquido mucopurulento acumulado en el conducto. Se trata con antibióticos, y masajes sobre el punto, canalículo y saco lagrimal. Si la obstrucción perdura se realiza un sondaje. La obstrucción se resuelve en la mayoría de casos si el sondaje se realiza antes de los 6 meses y si se espera más tiempo los resultados son cada vez peores. Después de los dos años de edad es muy difícil tener éxito. No existe acuerdo sobre el tiempo ideal para realizar el sondaje. Algunos oftalmólogos aconsejan esperar pues muchos casos se resuelven de forma espontánea con el paso del tiempo pero otros prefieren actuar en los primeros meses cuando los resultados son mejores.

En adultos. Las obstrucciones adquiridas de las vías lacrimales son frecuentes y están favorecidas por la falta de higiene. Afectan más a mujeres pues suelen tener el conducto lacrimonasal más largo y más estrecho y además tienen más descamación epitelial con los cambios hormonales y emplean más veces cosméticos. La obstrucción ocurre como consecuencia de envejecimiento, accidentes, quemaduras, causticaciones e infecciones. Se emplea la dacriocistografía para valorar las obstrucciones anatómicas de las vías lacrimales y la gammagrafía para las obstrucciones funcionales.

Dacriocistitis

Son las infecciones del saco lagrimal.  La forma aguda tiene una presentación brusca y dolorosa, con tumefacción superficial dura, unilateral y de color rojo intenso sobre la región del saco.  Se acompaña de inflamación palpebral y de la raíz nasal, con reacción de los ganglios linfáticos preauriculares y submandibulares. Se trata con antibióticos por vía general y tópica (de valor limitado). Cuando el saco se distiende mucho y se forma un absceso localizado debe drenarse con una incisión superficial y obtener extensiones y cultivos con antibiograma para seleccionar el antibiótico más adecuado. Una vez controlado el proceso agudo se debe considerar la cirugía para solucionar la obstrucción. La forma crónica presenta lagrimeo de larga evolución y secreciones transparentes o mucopurulentas. Al presionar sobre el saco dilatado aparecen secreciones por los puntos lagrimales.

Cirugía. Se realiza una comunicación entre el saco lagrimal y la fosa nasal (dacriocistorrinostomía). En la cirugía clásica se hace una incisión en la piel, se abre el hueso de la nariz (con una broca) y la mucosa de la fosa nasal. Requiere puntos superficiales, produce una cicatriz en la piel y sangra. En el momento actual la cirugía se realiza con un estilete de láser introducido por el punto lacrimal que abre el hueso y se acaba el procedimiento por vía endonasal. No requiere suturas, no deja cicatrices superficiales y se controla mucho mejor el sangrado.


Dacriocistorrinostomía endonasal

El láser comunica la vía lagrimal con la nariz


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