martes, 30 de enero de 2018

Conjuntivitis Bacterianas


Conjuntivitis es toda inflamación unilateral o bilateral de la conjuntiva ocular bulbar y/o palpebral. Las conjuntivitis se consideran agudas cuando duran menos de 4 semanas y crónicas si duran más.

Conjuntivitis Agudas 

Sensación de cuerpo extraño, escozor, fotofobia (molestias a la luz) y epífora (lagrimeo) con intensa inyección conjuntival, abundantes secreciones purulentas   y blefarospasmo. Los ojos aparecen pegados al despertar. 


Conjuntivitis aguda con abundantes secreciones mucopurulentas

Conjuntivitis agudas gonocócicas. Secrecciones mucopurulentas de aparición hiperaguda (12 a 24 horas) con marcada quemosis, papilas conjuntivales, hinchazón de los párpados y adenopatía preauricular. Explorar la córnea pues las úlceras periféricas perforan con rapidez. Se debe realizar citología, cultivo y antibiograma. Tratamiento. Se emplean quinolonas tópicas y sistémicas.


Conjuntivitis gonocócica
Abundantes secreciones mucopurulentas de aparición hiperaguda


Conjuntivitis no gonocócicas. Están causadas con mayor frecuencia por Staphilococcus aureus y epidermidis, Streptococcus pneumonie y Haemophilus influenzae y con menor frecuencia por Proteus, Pseudomonas u otras.  Presentan enrojecimiento, picor, sensación de cuerpo extraño, quemosis, papilas conjuntivales y descarga purulenta variables pero menor que las gonocócicas. Sólo se realizan cultivos si son graves. 
Tratamiento. Se limpia el ojo con soluciones fisiológicas y se aplican colirios o pomadas con antibióticos de amplio espectro si no se conoce el agente causal y con específicos se he realiza un antibiograma.



Descarga purulenta de una conjuntivitis por Staphylococcus aureus



Conjuntivitis Crónicas

Tienen síntomas y signos parecidos a las agudas pero menos intensos. 

Conjuntivitis de inclusión por Clamidias.  Es de trasmisión sexual y aparece más en adultos jóvenes con historia de vaginitis, cervicitis o uretritis. Folículos en la conjuntiva tarsal inferior, pannus corneal superior, infiltrados subepiteliales periféricos, secrecciones mucosas y adenopatía preauricular. Se deben realizar cultivos y test de inmunofluorescencia (que pueden quedar interferidos por la fluoresceína tópica). Se debe de tratar al paciente y a su compañero sexual con tetraciclinas, doxiciclina, eritromicina o claritromicina orales. 

Tracoma. Está casi erradicada en España pero es muy frecuente en los países subdesarrollados con malas condiciones sanitarias como África, India, Sudeste asiático y Oriente medio. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la clasifica el tracoma en varios estadíos: 
Folicular. Más de 5 folículos en el tarso superior. 
Intenso. Engrosamiento inflamatorio oculta más del 50% de los vasos del tarso. 
Cicatrizal. Cicatrización de la conjuntiva tarsal con bandas blancas fibrosas. 
Triquiasis: triquiasis de al menos una pestaña. 
Opacidad corneal que afecta al menos parte del margen pupilar. Se trata con tetraciclinas o eritromicina oral y en colirios o pomadas oculares. También se emplea la doxiciclina y claritromicina orales. Las tetraciclinas están contraindicadas en niños menores de 8 años, en embarazadas y en madres que dan de mamar.


Cicatriz corneal por tracoma



Conjuntivitis oculoglandular de Parinaud. Ojo rojo con secrecciones mucopurulentas y sensación de cuerpo extraño, con cefaleas intensas, fiebre y manifestaciones sistémicas. Se aprecian granulomas en la conjuntiva palpebral, folículos conjuntivales y nódulos linfáticos preauriculares o submandibulares del mismo lado. Fiebre y rash. La causas más frecuentes son la enfermedad del arañazo de gato (Bartonella) y la tularemia por contacto con conejos o pequeños animales salvajes. También puede asociarse a tuberculosis, mononucleosis, sífilis, sarcoidosis, hongos y linfomas.


Conjuntivitis de Parinaud







miércoles, 24 de enero de 2018

Diagnóstico del Glaucoma



El glaucoma es un grupo de enfermedades que atrofian las células retinianas (ganglionares) y lesionan el nervio óptico. Es una de las principales causas de ceguera. La mayoría de veces es consecuencia a una elevación de la presión intraocular (PIO) al aumentar la producción o disminuir el drenaje del humor acuoso. Sin tratamiento se produce deterioro del campo visual hasta llegar a la ceguera. Factores de riesgo. El riesgo de glaucoma es mayor cuando aumenta la PIO (factor causal más importante), en personas con antecedentes familiares (6%), mayores de 60 años, diabéticos, miopes, cuando y tratados con corticoides (oculares o sistémicos). El riesgo de glaucoma es 3 veces mayor en ojos con córneas finas (≤ 555µ) que con córneas gruesas (≥ a 588µ). Es tres veces más frecuente en mujeres porque tienen la cámara anterior más aplanada que los hombres. Varios estudios sugieren una correlación, no necesariamente causal, entre glaucoma e hipertensión sistémica. En la hipertensión ocular la PIO es mayor de 22 mm Hg pero el ángulo de la cámara anterior, el campo visual y nervio óptico normales. El glaucoma se detecta muchas veces en un examen de rutina. Deberían controlarse la PIO cada dos años todas las personas mayores de 35 años y anualmente si tienen factores de riesgo. El glaucoma se valora con exploraciones no dolorosas mediante un examen ocular completo con biomicroscopía, gonoscopia y fondo de ojo. Son imprescindibles además:



Gonoscopia


Tonometría. Medida de la PIO con aparatos especiales (tonómetros). Hace años se consideraban normales las PIOs inferiores a 21 mmHg pero dicha cifra es sólo orientativa pues no existe un umbral fijo de PIO para el glaucoma. Se debe evaluar cada caso pues un 35% de los glaucomas cursan con presiones inferiores antes consideradas normales (glaucomas de presión normal) y algunos ojos que tienen durante años PIOs antes consideradas altas no desarrollan glaucoma.




Tonometría de aplanación


Paquimetría. Medida del grosor corneal central y periférico. El grosor corneal central es un poderoso predictor del desarrrollo de glaucoma. Se aconseja empezar el tratamiento antiglaucomatoso en ojos con corneas finas y PIO ≥ a 24 mmHg para reducir la probabilidad de desarrollar glaucoma en el futuro. Los valores de PIO en mmHg obtenidos con tonómetro de aplanación se deben corregir según el grosor central corneal de cada individuo, sumando o restando los valores de la tabla considerando un grosor corneal central medio en la población general de unas 545µ. 


Campimetría. Es el estudio del campo visual central y periférico por medio de un perímetro o de una pantalla tangente (campímetro). Mirando un punto de fijación central los límites del campo monocular son 90º temporales, 60º nasal y superiores, 70º inferiores. Entre los defectos campimétricos se incluyen: el aumento de la mancha ciega, el escotoma paracentral (menos de 10º del punto de fijación), el escotoma arqueado (arco de 10-20º encima o debajo del punto de fijación), el escalón nasal o temporal y los escotomas centrales o temporales pequeños.


Campimetría en un ojo con glaucoma










Valoración objetiva del Nervio Óptico. Se realiza con biomicroscopía, fotografías estereoscópicas, tomografía de coherencia óptica (OCT), tomografía retinal de Heildelberg y analizadote del grosor retiniano (RTA) (Figs 5 -8). La destrucción total del nervio óptico causa una ceguera irreversible. 


Los casos de presentación o evolución atípica y los glaucomas de presión normal requieren evaluaciones complementarias (analítica, TAC o RNM).
        Excavación papilar glaucomatosa. Histología      
Papila normal. Histología


Aspecto clínico de una excavación papilar
        TCO de una excavación glaucomatosa grave       










jueves, 18 de enero de 2018


Presbicia (vista cansada)


Cirugía de la Presbicia. Está en desarrollo pero todavía no ha conseguido la precisión necesaria para ser ampliamente recomendada.
No existe acuerdo sobre la patogenia de la presbicia. Pudiera producirse por endurecimiento con pérdida de la elasticidad del cristalino, por crecimiento continuo del mismo, por atrofia del músculo ciliar o por otras causas. Se pierde la capacidad de acomodación del ojo para formar una imagen retiniana nítida de los objetos próximos. Se manifiesta a los 40-45 años y aumenta con la edad, una media dioptría cada 5 años. Como consecuencia se reduce o pierde la capacidad de acomodación del cristalino y se ven mal los objetos próximos. El présbita aleja los objetos para verlo mejor.


      Pérdida de acomodación con la edad

               
                   Edad (años)                                           Dioprías de cerca (Dioptrías positivas)
                                                                                                                                    

                       40-45                                                                            1
                       45-50                                                                            2
                       50-55                                                                            2,5
                       55-60                                                                            3
                         > 60                                                                            3,5



Tratamiento. Se corrige con gafas y en algunos casos con lentillas. Se emplean cristales positivos, como en la hipermetropía. La pérdida de dioptrías de acomodación es proporcional a la edad y depende de la distancia de trabajo. Se emplean cristales monofocales sólo para visión próxima, bifocales para poder ver de cerca y lejos con la misma gafa, trifocales para corregir además las distancias intermedias y multifocales con una graduación  dióptrica progresiva (aumenta de arriba hacia abajo) para poder ver en todas las distancias. 

Gafa bifocal

Gafa monofocal

Gafa trifocal
Gafa multifocal
  








Monovisión. En personas mayores de 40 años con presbicia algunas veces se programa la cirugía (excimer, queratoplastia conductiva, termoqueratoplastia, lentes intraoculares) para que un ojo vea bien de lejos (usualmente el dominante) y el otro de cerca.


Cirugía del Cristalino trasparente



Algunos oftalmólogos realizan este tipo de cirugía para tratar miopías e hipermetropías en pacientes con presbicia. Se extrae el cristalino con una facoemulsificación similar a la empleada para extraer las cataratas y se implanta una lente intraocular preferiblemente multifocal o acomodativa con las dioptrías necesarias para compensar el defecto de refracción deseado. Es una cirugía voluntaria con las mismas complicaciones que una catarata donde la cirugía es obligatoria.


Se emplean bandas de expansión escleral  insertando 4 segmentos de polimetilmetacrilato de forma circular dentro de la esclera a nivel del músculo ciliar para aumentar la distancia entre éste y el cristalino y de esta manera favorecer la acomodación. En la esclerotomía ciliar anterior se realizan 8 incisiones radiales en la esclera a nivel del cuerpo ciliar con bisturí o con láser de infrarrojos para aumentar el espacio intraocular favoreciendo la acomodación del cristalino. Algunos cirujanos proponen cirugía del cristalino con láser (foto-faco modulación y foto-faco reducción). Se necesitan más estudios para saber la validez de estas técnicas.




Bandas de expansión escleral

Esclerotomía ciliar anterior





martes, 9 de enero de 2018

La miopía


Generalidades

  El ojo miope enfoca los objetos delante de la retina debido a un aumento de la capacidad de refracción de los medios (miopía refractiva) o, con mayor frecuencia, a un aumento del eje anteroposterior del ojo (miopía axial), es decir, un alargamiento ocular.



Miopía refractiva

  El tamaño del ojo es normal, pero las curvaturas o el índice de refracción de la córnea o el cristalino están incrementados. La curvatura corneal está aumentada y ocasiona miopía alta en ciertos casos, como cuando se producen roturas de su parte posterior (membrana de Descemet) a consecuencia de un parto con fórceps. El índice de refracción del cristalino aumenta en ciertas enfermedades como la diabetes o las cataratas. También producen variaciones en la refracción los desplazamientos del cristalino (subluxación) y sus anormalidades, como cuando es redondo (esferofaquia) en vez de conservar su forma habitual. 

Miopía axial

  La córnea, el cristalino y el poder de refracción del ojo son normales. El diámetro anteroposterior del ojo está alargado. En ocasiones estos ojos con tamaño mayor del normal parecen sobresalir de la órbita. Generalmente presentan cambios de mioía degenerativa. 
  La miopía también se denomina popularmente vista corta, pues las personas con dicho defecto ven bien los objetos próximos, pero tienen dificultades para la visiçon lejana. EL ojo miope no puede compensar de ninguna manera el excesivo poder de refracción y, por lo tanto, es incapaz de ver correctamente a distancia. Para ver de cerca se necesita más poder de refracción y por eso los miopes ven bien de cerca (según la cantidad de miopía) sin la ayuda de la acomodación y pueden ver de muy cerca con ayuda de dicha acomodación. 
  Los pacientes miopes, aunque tengan muy pocas dioptrías, ven mal los objetos lejanos. Para hacernos una idea aproximada, un miope con tres dioptrías cuyos cristales son finos es incapaz de reconocer la matrícula de un coche a unos seis metros. Esta deficiencia visual da al paciente la sensación de tener una enermedad grave. Sin embargo, un idividuo con miopía simple con una buena retina puede realizar una vida totalmente normal, sin ninguna restricción, pues sus ojos tienen el mismo riesgo de sufrir problemas que los normales. El desarrollo de la miopía no se modifica de forma significativa con el empleo o no empleo de los ojos. 
  La miopía afecta entre un 5 y un 17 % de la población caucásica y entre un 22 y un 44 % de los japoneses. Estas estadísticas recientes realizadas en los Estados Unidos encuentran una prevalencia de la miopía en un 25 % de los blancos y en sólo un 13 % de los negros. Afecta más a los hombres, especialmente cuando es menos de ocho dioptrías, pero la de mayores dioptrías aparece más frecuentemente en las mujeres. El desprendimiento de retina aparece en un 2 % de los miopes y e smucho más frecuente en los miopes de más de diez diptrías, especialmente después de ser operados de cataratas, en los que aparece hasta un 7 % de los casos. 













Causas de la miopía

  La naturaleza de la miopía es desconocida. Existen varias teorías para explicar su aparición. Desde antiguo se relaciona con la acomodación, especialmente para trabajos de visión próxima. La presión de los músculos al realizar la convergencia fuerte y el aumento de fluido intraocular favorecen la distensión ocular y su alargamiento. Por medio de una microsonda colocada en el interior del ojo se ha comprobado que la presión intraocular varía con la acomodación. Se obtienen cifras de unos 24mmHg cuando la mirada se tiene relajada mirando a una distancia de unos seis metros. El aumento de presión pudiera ser la causa de la distensión ocular responsable de la miopía . En este sentido algunos autores consideran la miopía una forma de glaucoma infantil que se compensa con distensión ocular. 
 Ciertas experiencias permiten considerar a la retina responsable de la miopía. La retina crece excesivamente y hace crecer el resto de las estructuras oculares. Si a un animal reción nacido se le cierra experimentalmente el párpado de un ojo, se produce en dicho ojo una alta miopía. Dicha aparición se considera relacionada con interferencias en la acomodación de algunos animales, y en otros se debe a factores retinianos. Probablemente la luz es esencial para el normal crecimiento del ojo. 
 Otras teorías consideran a la esclerótica como responsable de la miopía, Si la esclerótica está muy vascularizada durante la vida embrionaria, el ojo se hace miope, y si está mal vascularizada, hipermétrope.
 La existencia de dehiscencias esclerales en algunos casos de miopía sugiere que están en relación con un defecto de colágeno u otras sustancias extracelulares. Se ha sugerido que el colágeno de los ojos miopes es diferente del de los ojos emétropes (normales). 

Síntomas

  El único síntoma del ojo miope es la deficiencia de visión. Solamente de forma excepcional produce molestias, dolores o fatiga relacionada con el uso del ojo. Las cefaleas relacionadas con la miopía no son frecuentes. Los miopes tienden a poner ceño para ver mejor. Al estrechar la hendidura palpebral eliminan los rayos periféricos y sólo permiten el paso de los rayos enfocados directamente en la parte central de la retina. 

Tipos de miopía

  Simple. No presenta alteraciones degenerativas en el globo ocular. La miopía leve o escolar se inicia en los primeros años de vida escolar, evoluciona dirante la adolescencia y suele requerir un ajuste de cristales con un ligero aumento de la miopía cada uno o dos años. Se estabiliza hacia los 20 años coincidiendo con el final del desarrollo corporal. No suele superar las 5 dioprías. Únicamente existe un defecto de refracción pero no lesiones en las túnicas o capas del ojo. 
  Existen casos de miopía simple con elevado número de dioptrías. A nivel pedagógico, consideramos la diopría moderada cuando alcanza las 5-12 dioptrías y elevada cuando sobrepasa dichas cifras. 

 Degenerativa. En este tipo de miopía, además del defecto de refracción, existen alteraciones de las estructuras oculares. Por tanto, la distinción entre miopía simple y degenerativa no depende del número de dioptrías o del grosor de las gafas necesarias para su corrección, sino de la apariencia del fondo de ojo. Existen miopías de elevada corrección (6-10 dioptrías) sin degeneración. De todas formas, por lo general la miopía degenerativa es menos frecuente que la simple y puede llegar a alcanzar  valores de hasta -30 y -50 dioptrías.
 La miopía degenerativa es menos frecuente que la simple y se inicia también en la infancia. Tiene características raciales y se transmite de forma recesiva mediante un factor hereditario, aunque todavía no se ha aislado el gen responsable de ella. La alteración fundamental es la elongación excesiva del eje anteroposterior del ojo. Como consecuencia se produce una distensión anormal de las estructuras oculares, especialmente de su parte posterior (esclerótica, coroides, retina). La distensión progresa a pesar de cualquier tratamiento y puede aumentar el volumen del ojo hasta un 50 % de su tamaño habitual. Dichos ojos son más frágiles que los normales y las personas deben evitar esfuerzos y deportes violentos como el fútbol, el submarinismo y el boxeo.
 La miopía degenerativa también se denomina a veces miopía maligna. El término miopía progresiva se emplea en algunos textos como sinónimo de miopía degenerativa. El concepto es confuso, pues en realidad todas las miopías suelen ser degenerativas en cierto grado. 
 La miopía degenerativa se caracteriza por una disminución de la visión, principalmente de la lejana, con atrofia y adelgazamiento de las capas oculares. En el fondo de ojo se aprecian placas blanquecinas de atrofia coroidea y otras e forma de semiluna o de hoz formando el denominado cono miópico alrededor del nervio óptico, especialmente en la zona externa, pero en ocasiones en todos sus alrededores. En ciertos casos el adelgazamiento de las capas externas del ojo provoca una dilatación ocular denominada estafiloma. La zona más periférica de la retina se degenera y favorece así la aparición de desprendimientos de retina. En el cuerpo vítreo aparecen partículas flotantes. 
 En algunos casos se producen hemorragias repetidas en la parte más importante del ojo denominada mácula. El pigmento prolifera y se forma una cicatriz (mancha de Fuchs), con gran pérdida de la visión central.