jueves, 27 de agosto de 2015

Oftalmología pediátrica

Es una nueva área de super-especialización dentro de la oftalmología dedicada a tratar los problemas oculares de los niños. Se ve favorecida por los avances en genética y la aparición de nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento.


1. Test de oclusión. 2. Valoración del estrabismo con barra de prismas. 3. Sinoftóforo. 4. Oclusión.

Exploración ocular

Nunca es demasiado pronto para explorar a un niño pues incluso un recién nacido puede ser explorado si lo precisa. Retrasar el examen ocular hasta que el niño sea mayor, es incorrecto y puede ser muy grave. Cuanto antes se diagnostique un problema ocular antes se puede tratar y por tanto es mejor el pronóstico. Es importantísimo explorar a recién nacidos o niños de cualquier edad con pupila blanca (leucocoria) pues puede ser causada por enfermedades importantes (cataratas congénitas, enfermedad de Cotas) y excepcional-mente por un tumor maligno (retinoblastoma). Los prematuros deben examinarse lo antes posible y siempre antes de los 4 meses. Se debe explorar a todos los niños con antecedentes familiares de defectos oculares y los que entornan los párpados para ver mejor, tienen dolor de cabeza, fatiga visual, incapacidad de concentración o problemas escolares. En bebés y niños menores de tres años no se puede medir la visión pero se puede comprobar si las estructuras oculares son normales o defectuosas, es decir se puede comprobar si el niño tiene todo lo que hace falta para ver bien. Se valoran los reflejos pupilares, el brillo corneal y los movimientos oculares para detectar posibles estrabismos. En niños mayores se puede medir la agudeza visual con test infantiles. El fondo de ojo y los defectos de refracción se pueden valora a cualquier edad con el empleo de gotas ciclopléjicas. Sin ellas es imposible calcular la graduación exacta en niños ni con los métodos convencionales ni con los sistemas computado-rizados. Si al aplicar las gotas se observa alguna reacción anormal (enrojecimiento, fiebre, agitación, somnolencia) se debe suprimir y avisar al oftalmólogo. Las reacciones normalmente desaparecen en seguida. Con las pupilas dilatadas la luz es molesta y la visión es borrosa pero al pasar el efecto la visión vuelve en su totalidad. La dilatación pupilar tiene diferente duración (horas o días), según la clase de colirio o pomada empleado.


Ojo amblíope (vago, gandul)

Es aparentemente normal pero con visión deficiente incluso con gafas. Aparece en un 8% de los niños. Se trata ocluyendo el ojo sano. Los resultados son mejores cuanto más pequeño es el niño. La recuperación suele ser buena y rápida antes de los cinco años y no suele ser efectiva pasados los doce años.

Pseudoestrabismo (falso estrabismo)

El estrabismo aparente es un motivo muy frecuente de consulta. Los ojos están rectos pero parecen desviados. Los pliegues palpebrales prominentes y la asimetría facial producen la falsa impresión de giro. No requiere tratamiento.

Lentes de contacto

Las lentes de contacto o lentillas son pequeños discos curvos de diversos materiales plásticos preparados para ser colocados delante de la parte anterior y transparente del ojo denominada córnea.

Siguen los mismos principios de óptica y refracción que las gafas. Ventajas. Las lentillas se indican la mayor parte de las veces por razones estéticas para mejorar la apariencia personal pero tienen además ventajas ópticas pues producen menos aberraciones que las gafas y no reducen el campo visual por lo que pueden beneficiar a deportistas y conductores. Existen lentillas terapéuticas para tratar ciertas enfermedades, como reservorio de medicamentos, como apósito y como protección. Desventajas. Alteran la fisiología lacrimal, favorecen las infecciones, inducen alergias oculares, se impregnan de depósitos (calcio, hierro) y requieren productos químicos de mantenimiento responsables de problemas tóxicos y alérgicos. Para evitar algunos de los citados problemas se emplean cada vez más las lentillas desechables. Las lentes duras son más molestas, pero incluso las blandas producen alguna molestia inicialmente.

Adaptación de una lente de contacto

Los candidatos para usar lentillas deben ser seleccionados cuidadosamente y deben ser informados de los posibles riesgos. La motivación del paciente es una de las claves más importantes del éxito y la responsabilidad fundamental. El paciente debe cuidar bien sus lentes y realizar la limpieza y asepsia según se le indique, para evitar la contaminación de las lentes y las infecciones oculares.

Tipos de lentes de contacto. Lentes rígidas o duras. Absorben poco fluido (menos del 3%), por lo que son rígidas y tienen excelentes cualidades ópticas. Son duraderas (más de tres años) y de apoyo corneal (diámetro mayor que el del área pupilar y menor que el del iris). Al ser pequeñas saltan del ojo con más facilidad. Pueden ser no permeables al gas, cuando no permiten el paso del oxígeno y otros gases a su través o permeables al gas que son las lentes duras más recientes. Permiten el paso del oxígeno y otros gases atmosféricos disueltos en las lágrimas hacia la córnea, por lo que apenas interfieren en el metabolismo normal de la córnea y posibilitan un uso confortable durante períodos más largos.

Lentes blandas. Se trata de lentes capaces de absorber agua y adquirir una hidratación del 25-85%, por lo que resultan más cómodas y fáciles de adaptar que las duras. Requieren un mantenimiento más cuidadoso con más líquidos y se deterioran antes. Son de mayor tamaño que las duras, cubren la córnea y se apoyan en la esclerótica. Existen lentillas blandas esféricas para la miopía y la hipermetropía, lentes tóricas para el astigmatismo, multifocales (progresivas) para la presbicia (vista cansada) y cosméticas para que los ojos aparezcan de diferente color.

  1. Tamaño comparado de lentilla dura y blanda.
  2. Depósito en lentilla. 
  3. Hongos en lentilla con mala limpieza. 
  4. Conjuntivitis papilar gigante.

Problemas de la lentillas. 

Son varios pero con una limpieza cuidadosa son poco frecuentes. La falta de higiene y el uso excesivo de las lentillas favorecen las infecciones (bacterias, virus, hongos) y otras complicaciones. Se manifiestan con sensación de cuerpo extraño, dolor, picor, fotofobia, irritación conjuntival y deficiencia visual. Se producen por reacciones de toxicidad o alergia a las soluciones de limpieza, por depósitos en las lentillas, lentes mal adaptadas (cerradas o abiertas) o deterioradas, entre otras causas. Si aparecen molestias se debe suspender el uso de lentillas, realizar el tratamiento que indique el oftalmólogo y una vez resuelto el problema usar lentillas nuevas. Conjuntivitis papilar gigante. Es más frecuente con lentillas blandas pero puede aparecer con duras. Cursa con molestias crecientes, desplazamiento de las lentillas, picor y secrecciones abundantes que hacen disminuir el tiempo de uso. El evertir el párpado superior se aprecian papilas gigantes en la conjuntiva tarsal. En los casos leves se debe disminuir el tiempo de uso, reemplazar las lentillas más a menudo para que siempre estén bien limpias, usar desechables y emplear soluciones limpiadoras sin preservantes. Se trata con colirios estabilizadores de mastocitos, antialérgicos y antiinflamtorios. En los casos graves se debe suspender el uso de lentillas de 2 a 6 meses y empezar con lentillas nuevas, de marca diferente, blandas desechables o rígidas procurando observar una higiene escrupulosa.

Colirios y pomadas

Los problemas oculares se tratan muchas veces con gotas (colirios) o pomadas aplicadas directamente en el ojo. Son efectivos en una determinada enfermedad pero algunos pueden ocasionar efectos adversos locales (alergias, aumento de la presión ocular, cataratas) o generales (crisis asmáticas o problemas cardíacos) pues son absorbidos por los tejidos oculares y una parte del fármaco pasa a la circulación general sanguínea.
Recomendaciones generales. Los colirios y pomadas oculares se deben conservar en lugar fresco, seco y protegidos de la luz. Tienen fecha de caducidad y además una vez abiertos tienen una duración limitada. Se deben mantener fuera del alcance de los niños. No se deben emplear más tiempo del indicado por el médico y no se deben compartir con otras personas.
Precauciones.
  • Antes de administrar colirios o pomadas es obligatorio lavarse las manos con agua y jabón. Después de dicha administración se deben también lavar las manos de la misma manera si se tocó con ellas algún producto de dichos colirios o pomadas.
  • Cuando se deben instilar gotas de varios colirio en un mismo intérvalo, se deben administrar con unos 5 minutos de diferencia pues si se administran seguidos las segundas lavan a las primeras y no son efectivas
  • Cuando coincida la instilación de un colirio y la aplicación de una pomada se debe poner siempre primero el colirio y unos 5 minutos después la pomada.
  • La punta del frasco (gotero) no se debe tocar con las manos y tampoco debe tocar los ojos, las pestañas u otras superficies.
  • En ojos portadores de lentillas blandas se pueden instilar algunos colirios pero no todos. Los colirios con colorantes (fluoresceína, rosa de bengala) o cuando tienen cloruro de benzalconio como conservante tiñen las lentillas blandas. Los colirios dilatadores de la pupila impregnan las lentillas y vuelven a dilatar la pupila al volverlas a poner. En estos y otros casos es aconsejable quitar las lentillas antes de aplicar los colirios.
  • La administración puede realizarla el propio paciente u otra persona en un ambiente bien iluminado. Si una persona debe administrarse las gotas en su propio ojo porque vive sola o por otras circunstancias puede ser de ayuda realizarlo delante del espejo o tumbado en la cama.
  • La administración de colirios y pomadas en niños se realiza de la misma forma que en los adultos. Si los niños son muy pequeños se deben colocar boca arriba y sujetar la cabeza mientras se realiza la administración.

 Instilación de colirios.

Instilación de un colirio
  • Lavarse las manos cuidadosamente. 
  • Agitar el frasco si procede (suspensión) y quitar el tapón del bote con cuidado de no tocar con las manos la punta del envase. Al dejar el tapón se debe procurar que no toque ninguna superficie la parte del mismo que se enrosca con el envase para que no se contamine.
  • El paciente debe inclinar un poco la cabeza hacia detrás y mirar hacia arriba. La persona que administra el colirio debe desplazar hacia abajo el párpado inferior del ojo donde se realiza la instilación con el dedo índice de una mano mientras con la otra mano instila la gota del colirio. La punta del frasco (gotero) no debe tocar las estructuras oculares. 
  • Las gotas se pueden aplicar directamente sobre el ojo, pero suelen escocer menos y son igualmente efectivas si se aplican en la parte expuesta del párpado inferior. 
  • Una vez la gota cae en el ojo se suelta el párpado suavemente. El paciente debe permanecer con los ojos cerrados durante unos segundos mientras se limpia con una gasa estéril el fluido sobrante que se derrama por fuera del párpado.
  •  Al aplicar algunos colirios como los dilatadores de la pupila y los empleados para tratar el glaucoma entre otros, es aconsejable comprimir los puntos lagrimales durante un minuto para evitar la absorción sistémica del medicamento. Esta advertencia es muy importante durante el embarazo.

Aplicación de pomadas.  

Aplicación de una pomada
  • Lavarse las manos cuidadosamente. 
  • El paciente mira hacia arriba mientras se desplaza el párpado inferior con el dedo índice de una mano y se aplica la pomada con la otra. Se pone una pequeña cantidad de pomada (equivalente a un grano de arroz) en el espacio abierto entre el ojo y el párpado inferior. Para que la punta del envase no toque la superficie del ojo se rota el tubo para desprender el filamento de la pomada. Se debe acercar la punta del tubo al ojo, pero con mucho cuidado de no tocarlo.
  • Al acabar la aplicación el paciente debe cerrar el párpado y se debe realizar un ligero masaje sobre dicho párpado. 
  • Al acabar la aplicación se debe cerrar el envase lo antes posible.

Defectos de refracción

Ojo normal
El ojo sin defectos de refracción (emétrope) enfoca los objetos en la retina y tiene una visión nítida. Existe un defecto de refracción (miopía, hipermetropía o astigmatismo) cuando el ojo es incapaz de enfocar los objetos en la retina de forma adecuada.
Ojo miope
El ojo miope enfoca los objetos delante de la retina debido a un alargamiento del eje antero-posterior del ojo (miopía axil) o cuando aumenta la capacidad de refracción de la cornea y el cristalino (miopía refractiva). Las imágenes se forman delante de la retina. A veces se dice que los miopes son cortos de vista porque ven mejor de cerca.
Ojo hipermetrope
La hipermetropía es el defecto contrario a la miopía. El eje antero-posterior del ojo es menor de lo normal o el poder de refracción de la cornea o el cristalino están disminuidos. Las imágenes se forman detrás de la retina.
Ojo con astigmatismo
En el astigmatismo la cornea tiene algunos meridianos más potentes que otros. Las imágenes llegan a la retina con una parte enfocada y otra desenfocada. En la presbicia el cristalino no puede enfocar en visión próxima bien porque se endurece o bien por cansancio del musculo ciliar. Los defectos de refracción se corrigen con gafas, con lentillas o con cirugía refractiva.

Ojo normal

El ojo humano es una estructura compleja de sorprendente perfección. Percibe las imágenes de los objetos y las proyecta hasta el cerebro, donde se realiza la verdadera visión. Tiene forma de esfera y su tamaño varía con la edad. Su diámetro antero-posterior mide unos 24mm en el adulto (algo mayor en los miopes y menor en los hipermétropes). Está envuelto por tres capas: Capa externa o fibrosa. Recubre todo el ojo. La parte anterior se denomina córnea. Es como una lentilla colocada delante del iris y no la vemos por que es transparente. El resto es de aspecto blanco (blanco del ojo) y forma la llamada esclerótica o esclera. Se extiende hacia detrás, cubriendo toda la parte posterior del globo ocular. Capa media o úvea. Es la capa vascular o nutricia formada por vasos arteriales y venosos. La palabra úvea deriva del griego y significa “uva”, pues en el laboratorio se parece a un grano de uva pelado. Se divide en tres partes. La parte más anterior se denomina iris y de ella depende el color de los ojos. Tiene forma de disco como un orificio central: la pupila. Controla la entrada de luz al ojo y para ello tiene un músculo para dilatar y otro para cerrar la pupila.
C: Córnea. I: Iris. P: Pupila. Cr: Cristalino. CC: Cuerpo Ciliar. PC: Procesos Ciliares. Z: Zónula. V: Vitreo. NO: Nervio Óptico. E: Esclerótica. Co: Coroides. R: Retina. f: Fóvea. M: Músculos Extraoculares.
El cuerpo ciliar se encuentra en la parte media entre el iris y la coroides con su parte externa en la esclerótica y su interna frente al vítreo. Está formado por el músculo ciliar que hace cambiar continuamente la forma del cristalino mediante unas fibrillas (zónula) para que el ojo pueda enfocar de cerca y lejos por los procesos ciliares que producen el humor acuoso y por la pars plana. La coroides es la capa nutricia o vascular que se extiende por toda la parte posterior del globo ocular entre la esclera y la retina. La capa interna o retina es de tejido nervioso como el cerebro, con neuronas muy especializadas que reciben las imágenes de los objetos en forma de estímulos luminosos y los transforman en impulsos nerviosos que conducen hasta el cerebro. A la observación clínica se distinguen en el fondo de ojo dos zonas de gran interés funcional: la papila o nervio óptico y la mácula que es la zona central de la retina donde se ve con mayor nitidez.



Los procesos ciliares filtran continuamente el plasma de los capilares sanguíneos y forman humor acuoso que pasa a través de la pupila hasta la cámara anterior situada entre la córnea y el iris y drena a la circulación general a través de una fina red (trabéculo) y un canal (Schlemm). El centro del ojo está relleno de un líquido de aspecto similar a la clara de huevo denominado vítreo.

Servicios

Pruebas diagnósticas

Angiografía fluoresceínica (AGF), Campimetría, Biometría (IOL Master), Ecografía, Test de Hess Lancaster, Microscopía Endotelial, Topografía con Pentacam, Electrorretinograma (ERG), Potenciales Evocados Visuales (PEV), Tomografía de Coherencia Optica (OCT), Paquimetría

Pruebas diagnósticas

 Cirugía y tratamientos

Cirugía Refractiva Corneal con láser Excimer (miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia (vista cansada). Láser YAG para realizar capsulotomías (limpieza de la lente) después de cirugía de cataratas, Láser Argón en desgarros de retina y otras enfermedades de la retina como la Retinopatía Diabética y las Oclusiones Vasculares. Cirugía de Cataratas, Glaucoma, Retina y Vítreo, Estrabismo, Párpados, Trasplante de Córnea, Cirugía del aparato Lagrimal. Inyecciones intravítreas.


Cirugía

Entidades aseguradoras y mútuas

El Centro de Oftalmología Bonafonte atiende las principales entidades aseguradoras y mútuas:
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