martes, 22 de septiembre de 2015

Cirugía de la Retina y del Vítreo

 
Cirugía de vitreo (Vitrectomía)


Diagnóstico de las lesiones retinianas

Para realizar un diagnóstico y seguimiento correcto de las lesiones retinianas es imprescindible valorar cuidadosamente el fondo de ojo con el oftalmoscopio, el ecógrafo, el retinógrafo y la Tomografía de Coherencia óptica (TCO).


Retinógrafo

Permite valorar y fotografiar la retina ofreciendo de forma inmediata imágenes de gran calidad sin necesidad de revelado que se pueden precesar, archivar, mostrar al paciente y comparar en controles sucesivos. Con el mismo aparato se obtienen imágenes angiograficas, después de inyectar un contraste de Fluoresceina o Verde de Indiocianina en una vena del antebrazo del paciente.


Retinógrafo. Ecografía A. Biometría de contacto.


Tomografría de Coherencia Óptica (TCO)

Es una nueva técnica no invasiva pues permite obtener imágenes de alta resolución de cortes transversales de la retina sin tocar el ojo explorado. Dichas imágenes son similares a las obtenidas con la ecografía B pero empleando la emisión de ondas de luz en vez de ultrasonidos. Mide el espesor retinal con gran precisión y alta reproductibilidad y por ello es de gran utilidad para valorar el estado macular. Con la TCO se observan engrosamientos maculares o foveales incluso en pacientes en los que la exploración clínica no es capaz de detectarlos lo que abre nuevas posibilidades en el diagnóstico precoz y en la monitorización de los pacientes. Al valorar el espesor macular y foveal la TCO es más sensible que la exploración con lámpara de hendidura o con angiografía fluoresceínica que son los métodos empleados comúnmente. Como norma el engrosamiento retinal favorece la deficiencia visual. Pero el aumento o disminución del grosor del centro de la mácula observado en la TCO no siempre se relaciona con la agudeza visual observada por el paciente.


Tomografía de Coherencia Óptica


Desprendimiento de retina

Se produce cuando las nueve capas internas de la retina se separan del epitelio pigmentario (capa más externa de la retina) y de la coroides. Es un problema grave poco frecuente que afecta más a pacientes con miopía elevada, con traumatismos, con edad avanzada, con enfermedades familiares y después de algunas cirugías oculares. 
Contrariamente a la creencia popular el desprendimiento de retina no es doloroso, ni presenta signos externos pues el ojo no se enrojece ni presenta molestias. Aproximadamente la mitad de los casos notan inicialmente la aparición de cuerpos flotantes y destellos luminosos. Los cuerpos flotantes se producen por concentración de las ·ffbras vítreas con presencia de células en el interior de la cavidad vítrea. El paciente las describe como manchas negras, moscas volantes, cintas, hilos, telarañas u hollín. Estas sensaciones no siempre se asocian a desprendimiento de retina perosu aparición es un aviso para consultar al oftalmólogo. Si la contracción de las fibrillas vítreas es importante ocasiona un desgarro en la retina produciéndose una estimulación eléctrica que el paciente nota como destellos luminosos o relámpagos. Si no se repara la rotura retiniana el fluido vítreo pasa a través y separa la retina del resto de la pared ocular y forma una bolsa hacia el interior del ojo: es el desprendimiento de retina. En la zona desprendida baja la visión y el paciente nota como una sombra o una cortina cayendo sobre el ojo. Si el desprendimiento afecta al centro, la visión queda muy reducida. La retina desprendida no se nutre bien y las células receptoras de la luz (conos y bastones) se deterioran rápidamente por eso no debe retrasarse el tratamiento pues de lo contrario aunque se reaplique la retina la visión quedará muy deteriorada.


Tratamiento

El desprendimiento de retina sin tratamiento evoluciona a ceguera, pero con cirugía se resuelven un 90-95% de los casos. La reaplicación de la retina se consigue por diferentes métodos. Cuando existen desgarros o agujeros retinianos sin fluido subretiniano se emplea fotocoagulación con rayos láser para intentar impedir la aparición o progreso de un desprendimiento de retina. El láser produce unas pequeñas quemaduras -fotocoagulaciones- alrededor de los desgarros que al cicatrizar adhieren la retina a la pared ocular como si fuesen puntos de soldadura. El láser no es doloroso, no requiere incisiones y se realiza en pocos minutos. También se puede emplear la congelación (criopexia). Los desgarros se tratan aplicando un estilete con la punta congelada (60 a 80 grados bajo cero) en la parte externa del ojo, exactamente en el lugar donde se localiza el desgarro retiniano. La congelación estimula la formación de una cicatriz de adhesión entre la retina y la coroides en la zona donde se aplica. Cuando ya se ha producido un desprendimiento de retina con fluido subretiniano se necesita una reparación quirúrgica más compleja. Se pueden inyectar gases en el interior del globo ocular para que sus burbujas acerquen la retina desprendida a las paredes externas del ojo estimulando la cicatrización con el empleo asociado de láser o de frío. Los desprendimientos importantes precisan drenar el fluido recogido debajo de la retina, estimular la cicatrización de los desgarros con frío, láser o con el calor de una corriente eléctrica aplicada a través de un electrodo en forma de aguja (diaterrnia). Luego se coloca una pieza de silicona sólida en un sector o bien alrededor del ojo para acercar la pared del globo ocular a la retina de forma definitiva.



Ecografía B


Cirugía del vítreo (vitrectomía)

Se emplea en desprendimientos de retina complejos con tracciones o desgarros gigantes, en hemorragias densas de vítreo para devolver la transparencia a la cavidad ocular, en la extracción de membranas maculares y en traumatismos e infecciones graves. El cirujano realiza tres pequeñas incisiones en la parte anterior de la esclerótica (blanco del ojo) e introduce en ellas los instrumentos apropiados. En una de las aberturas se coloca una cánula de infusión para introducir continuamente líquido transparente en el ojo, en otra se colocan fibras ópticas para iluminar el ojo durante la intervención. La tercera incisión es para el vitreotomo, un pequeño instrumento que corta y aspira las fibras y hemorragias del vítreo, eliminando las tracciones sobre la retina. Esta técnica se asocia con varias de las anteriores como congelación, diatermia, láser, cerclajes, gases, y aceite líquido de siliconas. La vitrectomía ha mejorado mucho en los últimos años con los .sistemas de visualización panorámica de campo amplio, con los nuevos vitreotdnos de alta velocidad (más de 2500 cortes/min) y pequeño diámetro (25 g) Y con el empleo de colorantes (azul tripán y verde de indocianina) y triamcinolona para visual izar las estructuras vítreas. Con los vitreotomos modernos disminuye la tracción sobre los tejidos de corte y se producen menos roturas al trabajar cerca de la retina. Nuestro Centro dispone del vitreotomo preferido por casi todos los especialistas de retina y realizamos con frecuencia la cirugía de vítreo con una incisión pequeña, en menos tiempo y sin necesidad de suturas. Después de la cirugía hay menos inflamación, menos molestias y la recuperación es más rápida.

Banda de silicona
Endolaser


Retinopatá diabetíca

Es una de las principales causas de ceguera en todo el mundo. Se presenta en dos formas principales. Una denominada no proliferativa donde los pequeños vasos se deterioran y pierden líquido, que se acumula en el centro del ojo (edema) y amenazan o reducen la visión. Se tratan con láser y en ocasiones deben evaluarse previamente con unas técnicas fotográficas especiales con inyección de contraste en el torrente circulatorio (angiografía fluoresceínica). La forma más grave de etinopatía diabética denominada proliferativa se caracteriza por la presencia de neovasos en la superficie de la retina y del nervio óptico y deben tratarse con una fotocoagulación amplia con rayos láser. Se debe realizar una vitrectomía si aparecen complicaciones más graves como hemorragias densas de vítreo, desprendimiento de retina, edema macular traccional, proliferación fibrovascular severa, glaucoma de células fantasma y neovascularización del polo posterior con opacidad del segmento anterior. Después de esta cirugía son frecuentes las hemorragias en el postopertorio inmediato pero la mayoría se reabsorben sin tratamiento aunque en algún caso se debe realizar un lavado vítreo.


Fotocoagulación con láser de Argón.


La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) 

Afecta gravemente la visión central pero se mantiene la visión periférica, y por ello nunca produce ceguera total. Afecta a un 20-30% de las personas mayores de 65 años. Existe una forma atrófica o seca que es la más frecuente (90% de los casos) y una forma exudativa con formación de Membranas Neovasculares Subretinales que sangran y destruyen la mácula. Con frecuencia es necesario realizar una angiografía fluoresceínica o con verde indocianina para comprobar si existen neovasos, la localización y extensión de los mismos para determinar si puedan beneficiarse del tratamiento. Desde el año 2005 disponemos de fármacos denominados antiproliferativos, efectivos para detener e incluso mejorar la degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Las formas exudativas se tratan coninyecciones intravítreas de fármacos antiproliferativos (ranicizumab, bevacizumab y otros ... ). Con el tratamiento la gran mayoría de casos se estabiliza y un porcentaje importante mejora. El tratamiento debe realizarse lo antes posible pues sólo es más efectivo en membranas recientes y no mejora las cicatrices antiguas ni las formas secas. Son frecuentes las recidivas y a veces la respuesta es parcial por lo que se deben realizar varias reinyecciones.

Fotocoagulación paretiniana


Inyecciones intravítreas

En el momento actual se emplea con frecuencia fármacos antiproliferativos y triancinolona, solos o asociados al láser de argón o a la cirugía de vítreo. Se indican para tratar el edema macular diabético, el cistoideo que aparece después de cirugía de la catarata, el edema macular asociado a uveitis y a trombosis de rama o de la vena central de la retina, en la retinopatía proliferativa, en la DMAE, en la neovascularización del iris y para controlar ciertasreacciones inflamatorias entre otros. La TCa es de gran utilidad en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes. Las inyecciones tienen efecto temporal y pueden tener algunas complicaciones por lo que deben usarse con precaución.

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